Eu me formei, e agora?

No post de hoje vamos falar um pouco sobre o assunto que todo recém formado se preocupa. 

O que farei agora?

Antes de mais nada, temos que deixar claro que na Fisioterapia não basta apenas a graduação para atuar. Como assim? Sim você até pode arrumar emprego sem especialização, mas locais que presam pela qualidade preferem um profissional especializado. Não que um recém graduado não tenha qualidade, mas na graduação somos bem generalistas e o mercado de trabalho procura sempre um profissional especialista, mas que também tenha conhecimentos em outras áreas, porém com domínio em sua especifidade.

Como nosso blog é de Terapia Intensiva, irei me concentrar na área hospitalar... Assim nesta área grandes hospitais procuram profissionais com especialização. Mas qual fazer?

Temos algumas diferenças:

Residência: Geralmente são as especializações com maiores cargas horárias práticas, onde o profissional fica praticamente o dia todo no Hospital, trabalhando e recebe uma bolsa por isso. Está bolsa é destinada ao profissional por todo o seu curso e esta é a modalidade mais concorrida hoje em dia.

Especializações Teóricas: São muito comuns em Universidades e apresentam grande qualidade e muitas vezes a pessoa ganha o título de lato-sensu, mas a grande desvantagem é que não apresenta prática hospitalar e isso poderá ser um ponto fraco para a inserção do profissional no mercado de trabalho. Suas horas equivalem geralmente a 360 horas teóricas.

Aprimoramento pessoal ou Especialização profissionalizante: É uma modalidade com teoria e prática, geralmente envolvendo pelo menos 1000 horas práticas para mais. O profissional pode ganhar uma bolsa, no caso da FUNDAP, cursar de graça ou ter que pagar mensalidade. Estes cursos envolvem aulas teóricas e atendimento prático com vivência hospitalar e alguns cursos podem ter Lato-sensu e outros não.

Qual o cursos escolher:

Outra dúvida do recém formado é o curso, pois ele acredita que a depender do nome do curso ele poderá ter campo fechado para determinadas áreas, mas isso poderá ser verdadeiro ou não, a depender da atuação prática deste curso. O ideal é que todo curso especifique sua área de atuação.

• Fisioterapia Hospitalar geralmente envolve atendimentos em UTI e Enfermarias, sendo diversas áreas a depender do porte do Hospital.
• Fisioterapia Cardiorrespiratória tem atuação em UTI e Enfermaria específica.
• Fisioterapia em Terapia Intensiva tem atuação restrita a UTI.

E por aí vai... O importante é o recém formado escolher sua área de preferência e estudar o conteúdo do curso antes de escolher.

Ter ou não ter Lato-sensu

Está dúvida é uma das maiores, onde saímos da Universidade com a idéia e obtenção de tal título, porém vale lembrar que para se inserir no mercado de trabalho assistêncial em Hospitais o que vale não é o título de Lato-sensu e sim sua vivência prática na especialização. Portanto uma especialização profissionalizante sem Lato-Sensu é válida sim. Eu mesmo tenho duas especializações sem Lato-sensu e me posicionei sem dificuldades no mercado de trabalho. 

Mas aí podem perguntar, mas eu quero Lato-sensu para futuramente dar aula.... Bom se quer dar aula se prepare para um Mestrado, pois hoje é um requisito minimo para quem quer lecionar.

Eu quero a Especialização X, pois lá tem nome

Essa é outra dúvida interessante, pois tendemos à escolher as coisas pelo nome, e a especialização não seria diferente. Mas será que o nome faz diferença??? 

O nome da instituição tem sim seu peso, mas você poderá fazer a melhor especialização e sair de lá sem conhecimento e não conseguir entrar no mercado de trabalho. Assim o que importa é vocês se dedicarem e estudarem muito, pois poderá ter feito a especialização que ninguém conhece, mas se arrasar nas provas admissionais dos Hospitais já é um bom caminho.

Portanto meu caro recém formado, não se desespere.....

Eu sempre costumo falar para quem me pergunta que a melhor pós graduação é aquela que se adequá ao seu bolso, disponibilidade e objetivos, pois a maioria das especializações práticas envolvem a disposição de tempo, pois os plantões são diários e quando não meio período, ela pega tempo integral. Hoje temos alternativas como especializações com práticas aos fins de semana intercalados que é outra possibilidade.

Independente da escolha, você deverá entrar no curso e estudar bastante, pois o mercado de trabalho mudou muito e tem exigido mais dos profissionais e quem continuar na mesma linha sempre, poderá ficar para trás. Muito estudo e dedicação é essencial para ser um profissional diferenciado e bem visto no mercado de trabalho.

Até a próxima....

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapia Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Professor da Universidade Anhanguera

Professor convidado da Especialização em Cardiorrespiratória da Unicid

Membro da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Fisioterapia e cirurgia torácica

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Sabemos que a Fisioterapia é sempre requisitada quando pacientes realizam algum tipo de cirurgia, e isso aumenta mais quando a cirurgia é em regiões torácicas, com o objetivo de diminuir as complicações como atelectasias que poderão levar a insuficiência respiratória ou aumentar o tempo de estádia no hospital. 

Assim este estudo realizou um questionário que foi distribuído a Fisioterapeutas nas unidades de cirúrgicas torácicas na Austrália e Nova Zelândia. 

Como resultado obtiveram: 

• Uma taxa de resposta de 81%; 
• 16 respondentes (35%) relataram avaliar todos os pacientes com toracotomia; 
• A maioria dos entrevistados (96%) indicou que todos os pacientes foram atendidos por fisioterapeutas após a cirurgia, com 29 respondentes (63%) realizando intervenções profiláticas de fisioterapia para prevenir complicações pulmonares pós-operatórias; 
• Os entrevistados relataram que o tratamento fisioterápico foi geralmente iniciado no primeiro dia pós-operatório (80%), sendo as intervenções terapêuticas mais utilizadas os exercícios de respiração profunda, o ciclo ativo de técnicas respiratórias, tosse, técnicas de expiração forçada e inspirações máximas sustentadas; 
• A maioria dos entrevistados relatou que sentou os pacientes fora da cama (89%), começou a andar (70%) no primeiro dia pós-operatório. 

Os entrevistados indicaram que a experiência pessoal e as recomendações da literatura estabelecem a prática. 

Neste quadro ao lado se encontram as terapias que eram realizadas nos pacientes no pré-operatório que contavam em:

• IS (Incentivador Respiratório); 
• SMI (Inspirações máximas sustentadas); 
• ACBT (Técnica de ciclo ativo da respiração); 
• DBE (Exercícios respiratórios profundos). 

As intervenções de fisioterapia respiratória normalmente utilizadas ou consideradas contra-indicadas no pós-operatório.

• CPAP = Pressão positiva contínua nas vias aéreas; 
• BiPAP = Bi-level
• PEP = Pressão expiratória positiva; 
• IPPB = Pressão positiva intermitente (RPPI);
•  ET = Aspiração endotraqueal ; 
• IS = Espirometria de incentivo; 
• SMI = Inspiração máxima sustentada; 
• ACBT = Ciclo ativo de respiraçãotécnicas; 
• FET = Técnica de expiração forçada; 
• DBE = Exercícios de respiração profunda. 

Percebemos que neste estudo a maioria dos Fisioterapeutas ainda tratam os pacientes pré e pós cirúrgicas torácicas com manobras de Fisioterapia respiratória, embora sabemos da importância da mobilização precoce e deambulação, ainda ocorre insistência apenas nas práticas respiratórias. 

Vale ressaltar que este estudo foi publicado em 2007, porém mesmo que seja um estudo antigo, vale a pena a leitura e compressão deste perfil. 

Boa leitura

http://www0.sun.ac.za/Physiotherapy_ICU_algorithm/Documentation/Thoracic%20injuries/References/Reeve_2007.pdf

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Professor da Universidade Anhanguera

Fisioterapeuta Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Mitos da Fisioterapia Hospitalar - Fisio Respiratória

As Recomendações da AARC para uso de Fisioterapia respiratória são as seguintes:

1) A fisioterapia respiratória não é recomendada para o tratamento de rotina da pneumonia não complicada; 

2) Não é recomendada para uso de rotina em pacientes com DPOC; 

3) Pode ser considerada em pacientes com DPOC com retenção de secreção sintomática, guiada pela preferência do paciente, tolerância e eficácia da terapia; 

4) Não é recomendada se o paciente for capaz de mobilizar secreções com tosse, mas a instrução na técnica de tosse efetiva pode ser útil.

Para pacientes adultos e pediátricos com doença neuromuscular, fraqueza muscular respiratória ou tosse comprometida: 

1) As técnicas de assistência à tosse devem ser usadas em pacientes com doença neuromuscular, particularmente quando o pico de fluxo da tosse é <270 L / min; CPT, pressão expiratória positiva, ventilação percussiva intrapulmonar e compressão da parede torácica de alta freqüência não podem ser recomendadas devido a evidências insuficientes.

Para pacientes adultos e pediátricos pós-operatórios:

1) A espirometria de incentivo não é recomendada para uso profilático de rotina em pacientes no pós-operatório; 

2) A mobilidade precoce e deambulação são recomendadas para reduzir complicações pós-operatórias e promover desobstrução das vias aéreas; 

3) Não é recomendado Fisioterapia respiratória para cuidados pós-operatórios de rotina. A falta de evidências de alto nível disponíveis relacionadas a Fisioterapia Respiratória deve estimular o planejamento e a conclusão de estudos adequadamente planejados para determinar o papel apropriado dessas terapias.

Precisamos sempre levar em consideração que a utilização de manobras de higiene brônquica devem seguir alguns preceitos básicos do tixotropismo e até agora nossa mão não consegue atingir a frequência necessária, por isso a utilização de manobras de fluxo, pois o mesmo consegue tal efeito. Outro ponto importante é que se o paciente consegue expectorar, podemos nos concentrar em outros pontos mais importantes para ele naquele momento.

Ahhh mas na minha prática clínica eu vejo que tapotagem funciona... Será que funciona ou o paciente que é hipersecretivo e consegue expectorar independente da sua manobra, pois o mesmo tem tanta secreção em vias aéreas que não é a manobra que fez tal efeito? Portanto temos que tomar cuidado ao afirmar resultados baseados apenas em prática, pois lembramos que os estudos também são práticas, porém com mensuração estatística. A fisioterapia necessita de mais resolutividade para mostrar seus reais benefícios. 

Meu curso:  www.fisioterapiahospitalar.com

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24222709

http://www.ebah.com.br/content/ABAAAe3oMAF/consenso-lyon

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/25650436/

Fernando Acácio Batista

Educador Físico

Fisioterapeuta

Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Professor e Co-Fundador da Liga da Fisiointensiva

Professor da Fisioterapia Campos - Campinas

Professor da Especialização de Fisioterapia Intensiva SP- RJ

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva Adulto e Pediátrica IAPES ENSINO

Professor do Mestrado em Terapia Intensiva IBRATI

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto Assobrafi/Coffito

Especializado em Fisioterapia Respiratória

Especializado em Fisioterapia em UTI

Mestre em Terapia Intensiva

VNI em pacientes com AVCI

O estudo sobre Segurança e tolerância no uso de VNI no modo Bipap em pacientes com acidente vascular encefálico agudo teve como objetivo, estudar pacientes admitidos dentro das 48 horas do sintoma. Os critérios de inclusão eram pacientes adultos com mais de 19 anos de idade com acidente vascular encefálico isquêmico ou ataque isquêmico transitório confirmadas com janelas temporais, além de doppler transcrâniano.

Os pacientes foram classificados com base nos critérios etiopatogéneticos, além dos déficit neurológicos serem classificados pela clássica NIHSS. Também foram avaliados em relação a apnéia do sono por Médicos pela Epworth score. Contudo os pacientes que foram considerados para uso de VNI era monitorizados com oximetria de pulso e as pressões era as seguintes: 

• Pressão das vias aéreas inspiratória de 10 cmH2O e pressão positiva expiratória de 5 cmH2O em combinação de 40% de fração de oxigênio inspirada. Porém a pressão positiva nas vias aéreas foi titulada para assegurar um volume corrente entre 5 e 7 mL / kg. 

O escore de NIHSS na alta hospitalar era registrado para comparar a melhora neurológica durante a hospitalização e as causas de morte de todos os pacientes foram documentadas em todos os casos.

Como resultado em um total de 356 pacientes avaliados tivemos a mediana do escore NIHSS de 5 pontos, com um intervalo interquartil (IQR) de 2 a 13. 

Quase um quinto dos pacientes receberam VNI (n64; 18%) e as características basais nos pacientes que receberam VNI e na população remanescente do estudo são mostradas ao na tabela ao lado. 

O sexo masculino, fibrilação atrial e SAOS foram mais prevalentes em pacientes que receberam VNI. A gravidade inicial do AVC foi maior nos pacientes com VNI também (pontuação NIHSS mediana, 12 pontos, IQR, 6 -17) em relação ao restante (mediana da pontuação NIHSS, 4 pontos, IQR, 2-12; P <0,001 pelo teste U de Mann-Whitney ). 

Além disso o grupo VNI apresentou maior taxa de oclusões arteriais proximais (88% versus 64%, P <0,001). Os pacientes tratados com VNI tenderam a receber mais freqüentemente trombólise intravenosa (28%) em relação ao restante .

Os eventos em pacientes tratados com VNI foram fatais e entre os eventos adversos, na opinião dos pesquisadores, foram sérios e podem ter contribuído para desfechos desfavoráveis que ​​ocorreram em 7% (95% IC, 2% -16%).

A mortalidade hospitalar global foi de 8% (n30) e a taxa de mortalidade intra-hospitalar foi de 13% nos doentes tratados com VNI contra 8% nos restantes doentes. Entre os sobreviventes de AVC, melhora neurológica durante a hospitalização tendiam a ser maiores no grupo VNI em comparação com o grupo controle. 

Observação: Para o tamanho do efeito dado (redução absoluta de 6% na mortalidade intra-hospitalar), seria necessário um tamanho de amostra de 1120 pacientes (560 pacientes por grupo para testar a hipótese de se o tratamento com VNI em pacientes com isquemia cerebral aguda diminui a mortalidade intra-hospitalar com um poder de 80,4%.

Os autores concluíram que a VNI em pacientes com isquemia cerebral aguda pode ser tolerada na maioria dos pacientes.. Contudo outras investigações de forma prospectiva e randomizada devem ser realizadas para mostra a diminuição da mortalidade neste grupo de pacientes.

O que acham sobre a aplicação de VNI em pacintes com acidente vascular encefálico agudo???

http://stroke.ahajournals.org/content/strokeaha/42/4/1030.full.pdf

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista gestor do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapeuta Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

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O futuro da Fisioterapia Hospitalar

Com a pandemia de 2019 a Fisioterapia Hospitalar teve uma alta visibilidade dentro do cenário hospitalar no Brasil, com criação de milhares de leitos e contratações de emergência. É claro que isso uma hora poderia diminuir e as demissões ocorreriam. Mas o fato mais interessante foi que tivemos falta de mão de obra especializada na área, com a necessidade de contratações de profissionais generalistas que precisaram relembrar e até aprender rapidamente sobre o mundo hospitalar para conseguir realizar seu trabalho com maestria.

A pandemia foi aumentando os seus números de casos e necessidade de mais leitos, com isso a oportunidade para os Fisioterapeutas melhoraram e até com aumento exponencial dos valores de plantões e salariais, pois estavamos na midia o tempo todo e isso ajudou muito a alavancagem.

A primeira onda acabou e entramos em 2021 com a promossa de melhores salários e condições de trabalho, porém a verdade é que iniciaram as demissões e as tercerizações em massa dos serviços. Vale lembrar que tercerizações são legais perante nossa lei, porém os Fisioterapeutas devem ser contratados em regime CLT por essas empresas, mas na verdade eles sçao contratados sem seus direitos das seguinte maneira:

• Sem contrato algum;
• Precisam abrir empresa, e isso torna uma quarterização que é ilegal;
• Ganham uma sociedade de 1%, mas na verdade sabemos que nenhum deles são realmente dono da empresa e estão lá como assistenciais.

Logo todas essas estratégias realizadas retiram os direitos dos profissionais e ainda potencializa a exploração de trabalho por valores minimos de plantão. Eu tenho relatos de colegas ganhando 120 reais o plantão de 12 horas dia e 220 para 12 horas noite. O problema disso é que os valores são baixos e não compensam nem um pouco abrir mão dos direitos da CLT que são muitos.

Alguns colegas preferem trabalhar assim, pois conseguem flexibilidade nas escalas, porém com esse salário a pessoa precisa trabalhar em dois ou três para conseguir ganhar um salário que deveria ser pago em um hospital apenas. Nós temos como carga horária semanal as 30 horas, pórém na pratica dobramos isso e até triplicamos para conseguir ganhar um dinheiro que no final será todo gasto com contas básicas, e perpetuando essa sobrecarga de trabalho.

Mas qual o motivo dessa exploração ocorrer? Poderíamos listar várias aqui como:

• Profissionais que se submetem a esses valores;
• O número alto de profissionais sendo formados anualmente;
• A necessidade financeira das pessoas que fazem elas aceitarem esses trabalhos;
• O mercado que ainda não valorizou o fisioterapeuta por vários motivos;
• O próprio fisioterapeuta que vê oportunidade em ter um serviço e explorar seus colegas.

De fato a pandemia colocou a fisioterapia em evidência, mas a situação não mudou nada e só tem piorado mais e mais, com o salário cada vez mais baixo e o poder social caindo todos os dias.

O que será da nossa profissão daqui para frente?

Fernando Acácio Batista 

Fisioterapeuta Intensivista Gestor  

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva 

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva 

Título de Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pelo COFFITO / ASSOBRAFIR Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP 

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP 

Especialização em Fisiologia do Exercício pela UníAmarica

MBA em Gestão em Saúde e Acresitação Hospitalar pela UníAmérica

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI 

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Balão intra aórtico (BIA)

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O balão intra aórtico é um dispositivo invasivo utilizado para pacientes cardiopatas que necessitam de um suporte momentâneo a espera de um tratamento definitivo e suas indicações podem ser:

- Para pacientes que necessitem de tratamento cardíaco por angioplastia ou revascularização do miocárdio que não poderáo realizar no momento, assim o BIA serve de ponte;

- Pacientes que evoluem para choque cardiogênico podem fazer uso do suporte, porém suas evidências são baixas para este tipo de abordagem, pois geralmente o choque cardiogênico é decorrente de um infarto agudo do miocárdio. Mas ao raciocinar em casos onde o paciente apresentou um quadro de infarto que o leve a um defeito mecânico importante decorrente de insuficiência valvar ou alterações no septo interventricular o BIA poderá render benefícios ao paciente.

- Outra indicação importante é seu uso como ponte para um transplante cardíaco, desde que o paciente não permaneça por longos períodos de espera.

- Entre outras indicações como por exemplo a dificuldade do desmame da ECMO.

Porém o BIA apresenta contra indicações em alguns casos como:

- Insuficiência aórtica grave;

- Dissecção aórtica; 

- Aneurisma de aorta;

- Sepse não controlada;

- Alterações na coagulação.

O BIA é introduzido através da artéria femoral com seu posicionamento na aorta descendente e a confirmação poderá ser feita com RX de toráx (Ponta do cateter no nível da carina). Se o cateter for bem posicionado e sua sincronia entre o balão e o ciclo cardíaco ocorrer observaremos uma boa resposta hemodinâmica nos pacientes. Seu funcionamento se dá na seguinte forma:

- Ele é insuflado no inicio da diástole;

- Ele é desinsuflado imediatamento antes da sístole.

Assim poderemos obter uma aumento da perfusão coronáriana, aumento do débito cardíaco (discutível), melhora do trabalho cardíaco com sua redução, melhora na pós carga ventricular e assim menor consumo de oxigênio pelo miocárdio, o que é fator determinante neste momento crucial de falência de bom cardíaca que o paciente apresenta.

Outro ponto a ser verificado é seu disparo que poderá ser feito pelo eletrocardiograma ou pela pressão arterial invasiva e alguns cuidados devem ser tomados com seu uso, pois poderão ocorrer complicações como:

- Isquemia periférica;

- Hemorrágias;

- Embolismo

- Avc;

- Ruptura do balão;

- Entre outras.

Portanto sempre devemos avaliar a perfusão dos membros inferiores, verificar as radiografias de toráx, se ocorre ou não melhora do quadro hemodinâmico e exames diários para avaliar plaquetopenia e hemólise.

Assim este post teve como objetivo dar uma noção muito básica sobre o BIA para os colegas Fisioterapeutas, visto que o assunto é muito mais amplo e complexo.

Atá a próxima...

http://www.uptodate.com/contents/intraaortic-balloon-pump-counterpulsation?

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=21249662

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=20736470

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

O hipocratismo digital

O hipocratismo digital é uma manifestação relevante de doença cardiopulmonar. O hipocratismo é um aumento indolor das falanges distais dos dedos das mãos e dos pés, que desenvolve com o tempo.

À medida que o processo avança, o ângulo da unha em relação à base aumenta, e a base da unha adquire um aspecto “esponjoso”. O perfil visual dos dedos permite fácil reconhecimento da deformidade, mas a porosidade do leito da unha é o sinal mais importante.

Existem muitas causas de deformação, incluindo doença pulmonar infiltrativa ou intersticial, bronquiectasias, diversos cânceres (incluindo câncer de pulmão), problemas cardíacos congênitos que causam cianose, doença crônica do fígado e doença inflamatória da bexiga. A DPOC isolada, mesmo quando a hipoxemia está presente, não leva à deformidade. A deformidade dos dedos nos pacientes com DPOC indica que alguma outra doença pulmonar obstrutiva está ocorrendo.

Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan.

Fernando Acácio Batista 

Fisioterapeuta Intensivista

Gestor do Hospital Sancta Maggiore Co- fundador

Professor da Liga da Fisiointensiva 

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva 

Título de Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pelo COFFITO / ASSOBRAFIR 

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Mecânica pulmonar em VM

A mecânica pulmonar é algo que sempre devemos monitorizar durante a ventilação mecânica invasiva com o objetivo de diagnosticar, acompanhar a evolução e monitorizar como o paciente está se comportando durante a VM. Hoje em dia com a advindo dos ventiladores modernos apresentando logaritmos  mais acurados, pelos quais nos proporciona um acompanhamento muito mais eficaz dos nossos pacientes. Porém para realizar a monitorização da mecânica pulmonar é muito mais fidedigno ainda utilizarmos do meio tradicional durante a VM.

Como realizar a monitorização da mecânica pulmonar então?

• O paciente deve estar sedado;
• Não apresentar drive ventilatório;
• Não apresentar escape de ar por qualquer local do circuito;
• Não apresentar fístula bronco-pleural.

Obs: Algumas pessoas costumam hiperventilar os pacientes que não estão sedados com o intuito de diminuir a PaCO2 e assim deixar o paciente com o drive ventilatório hipoestímulado para realizar a monitorização, porém está técnica não é recomendada e poderá trazer erros nos valores obtidos. 

Estamos certificados que o paciente não apresenta drive ventilatório e nem vazamentos devemos conduzir da seguinte forma:

• Passar para a modalidade VCV;
• Regular um Vt de 6 a 8 ml/kg de peso predito;
• Peep 0, 5 ou a que estiver ventilando no momento;
• Ajustar um fluxo que de preferência poderá ser de 30 ou 60 l/m.
• FR 10
• Pausa inspiratória de no mínimo 2 segundos;
• FiO2 100%

Qual tipo de curva veremos:

Ao notarmos está curva de pressão-tempo na modalidade VCV com pausa inspiratória de 2 segundos, percebe-se que ela nos trará a pressão de pico e a pressão de platô. A pressão de pico é a pressão máxima atingida e a pressão de platô refere a pressão de pausa após o acomodamento de ar nos alvéolos, assim dizemos que é a pressão alveolar. Ela ocorre após o efeito Pendelluft. Após a mensuração da pressão de pico e de platô, necessitaremos da medida da auto-peep com a pausa de 2 segundos, pois caso o paciente apresente o fenômeno de PEEPi, está poderá gerar erro na monitorização dos valores de complacência do paciente. Após a pausa expiratória o VM mostrará em números reais se existe algum valor de PEEPi.

Então para a monitorização devemos anotar:

• Pressão de pico (Ppi);
• Pressão de Platô (Pplat);
• Auto Peep (PEEPi).

Após anotarmos estes valores iremos para os cálculos:

Vamos usar como exemplo para a monitorização que eu tenha utilizado um Vt de 600 ml e uma PEEP de 5 cmh20 sem PEEPi e minha pressão de Platô foi de 15.

Cst significa complacência estática e para realizarmos o cálculo devemos entender que complacência é Volume dividido por Pressão, ou seja, para cada volume pulmonar eu apresentarei uma pressão de distensão. Portanto ao realizarmos a fórmula resolvemos primeiro a subtração do Platô menos a PEEP. Depois dividimos o Vt pelo resultado da subtração e chegamos ao resultado que neste caso foi uma complacência de 60 ml/cmH20.

O que isso significa:

Que para cada 1 cmH20 de pressão que eu usar eu desloco 60 ml de ar para dentro do meu pulmão, desde que eu respeite a constante de tempo adequada. Além disso eu já poderei ar um diagnóstico para meu paciente.

Os valores de normalidade são de 50 até 100 ml/cmH20.

Sendo que quando:

• < 50 ml/cmH20 dizemos que o paciente é restritivo
• >100 ml/cmH20 é comum em pacientes DPOC que apresentam um alta complacência pulmonar pela característica da doença.

 Após monitorizar a Cst, partiremos para a monitorização da resistência de vias aéreas:

Podemos notar na fórmula que Rva e variação de pressão por variação de fluxo, assim a equação não poderia ser diferente de Ppi - Plat /Fluxo.

Atentar que o fluxo deverá ser transformado de L/m para L/s. Isso é muito simples, bastando dividir o fluxo utilizado por 60.

Exemplo: Se eu usei para o cálculo um fluxo de 30 eu divido este mesmo 30 por 60 (30/60 = 0,5)

Assim eu uso o 0,5 para a divisão.

Vamos fazer de conta que minha Ppi foi de 22 e Pplat 15 com fluxo de 30 L/m

Rva: 22 - 15 / 0,5
Rva: 7 / 0,5
Rva: 14 cmH2O/L/s

Sendo que valores:

• > 8 cmH20/L/s são considerados pacientes obstrutivos.

Assim monitorizado a Cst e a Rva podemos ter os seguintes diagnósticos pulmonares:

• Pacientes restritivos: São os pacientes com baixa Cst, ou seja, pulmões menos complacentes que necessitam de altas pressões para conseguir acoplar um volume corrente alvo nos pulmões. São os chamados pulmões duros que encontramos em pacientes com fibrose pulmonar e ARDS por exemplo.
• Pacientes obstrutivos: São pacientes com Rva altas, como asmáticos e DPOC's que apresentam obstrução ao fluxo aéreo. Pacientes hipersecretivos e com broncoespasmo também poderão apresentar obstrução ao fluxo aéreo.
• Pacientes mistos: Que apresentem os dois distúrbios associados. 

E para que necessito desta monitorização

Alguns pacientes com diagnóstico de asma, DPOC, pneumonias e ARDS por exemplo, poderão ser monitorizados para diagnóstico pulmonar e acompanhamento do tratamento e melhora do quadro, como por exemplo pacientes asmáticos que poderão ser monitorizados para acompanhar a resposta a terapia broncodilatadora, onde a tendência e ter queda na Rva e aumento na Cst quando responsivos.

Pacientes DPOC que estão hiperinsuflados poderão se beneficiar com ajustes ventilatórios baseados na mecânica pulmonar para correção gasométrica e pacientes com ARDS ou Pneumonias que poderão ser monitorados para acompanhamento da melhora da Cst e melhor momento para decisão de desmame. 

Portanto a monitorização da mecânica pulmonar é de extrema importância no paciente em uso de ventilação mecânica invasiva.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3681336/ 

Até a próxima....

Fernando Acácio Batista

Gestor do Pronto Atendimento da Prevent Senior

Co- fundador da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Physiocursos Sorocaba

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Inspirar

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Especialização em Fisiologia do Exercício pela UniAmérica

MBA em Gestão da Qualidade e Acreditação Hospitalar pela UniAmérica

Método Kaizen

Lean Helthcare

Cursando Lean Six Sigma

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

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O trabalho noturno é bom ou ruim?

O trabalho noturno aumenta as chances de desenvolver doenças cardiovasculares, obesidade e até diabétes, pois já forma demonstrados em algumas pesquisas que esse trabalho noturno germ impactos negativos pela falta do sono e aumento dos níveis de estresse. A OMS afirma que o trabalho noturno é uma das prováveis causas de câncer, tudo isso por ruptura do ciclo circadiano do sono.

Sabemos que muitas pessoas precisam trabalhar a noite, porém é a noite que alguns hormônios são produzidos de forma natural. A melatonina por exemplo é produzida pela glãndula pineal no momento da ausência de luz, sendo a produção em torno de 2 a 3 da madrugada.

Se você não tem como largar seu emprego noturno, então tente estabelecer uma rotina de sono de pelo menos 7 horas nos dias de pós plantão e nos dias de folga tente sempre dormir nos mesmos horários, pois assim você não gera tanta desrregulação do seu sono. É importante manter um nível de atividade física e uma alimentação saudável para ajudar  evitar doenças cardiovasculares, obesidade e diabetes.

Fernando Acácio Batista 

Fisioterapeuta Intensivista 

Gestor do Hospital Sancta Maggiore 

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva 

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva 

Título de Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pelo COFFITO / ASSOBRAFIR Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP 

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP 

Especializando em Fisiologia do exercício pela UNIAMÉRICA - 2021

MBA em Gestão em Qualidade em Saúde e Acreditação Hospitalar pela UNIAMÉRICA - 2021

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI 

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

TMI em lactentes

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É possível treinar músculo respiratório em lactentes?

É fato consumado que o treinamento muscular inspiratório (TMI) facilita o desmame ventilatório de pacientes adultos em desmame difícil ou prolongado. Todavia, na pediatria sempre ficamos atrás em termos de quantidade e qualidade de estudos clínicos que nos forneçam parâmetros palpáveis a fim de justificar a necessidade de determinadas intervenções.

Seria estranho supor que a criança pode evoluir para uma dificuldade no desmame ventilatório tanto quanto o adulto ou até mais facilmente? Se analisarmos as diferenças anatômicas e fisiológicas sobretudo dos lactentes (menores de 2 anos) em relação ao adulto chegaremos à conclusão que isso pode ocorrer. Vejamos:

1) A começar pelo diâmetro reduzido das vias aéreas, o que pela lei de Poiseuille exige a geração de pressão maior para que ocorra o fluxo de ar para os pulmões. E quem gera essa pressão? Justamente... os músculos respiratórios. Sem contar que pela lei de Laplace quanto menor o raio do alvéolo maior a pressão necessária para abri-lo, corroborando novamente para uma sobrecarga muscular nos pequeninos;

2) A maior complacência da caixa torácica altera o ângulo costovertebral para próximo de 90º, deixando as costelas mais horizontalizadas e o diafragma em desvantagem mecânica por reduzir sua zona de aposição;

3) A taxa metabólica da criança é bem mais elevada. Seu gasto energético pode levar a um consumo de O2 em torno de 6 a 8ml/kg/min, enquanto no adulto não costuma passar de 4ml/kg/min, novamente exigindo mais do músculo respiratório.

            E se fôssemos listar cada uma das desvantagens o texto ficaria demasiado longo, não sendo este o objetivo aqui, mas entre estas estão a ausência de ventilação colateral, CRF menor, menos fibras resistentes à fadiga no diafragma, menor suporte cartilaginoso, etc. Com base neste raciocínio não seria interessante aplicar o tão promissor TMI nos lactentes com risco para ventilação mecânica (VM) prolongada? Sem dúvidas seria, mas como mensurar a PiMax destes pacientes ou realizar este treino já que não podemos contar com a colaboração dos mesmos?

            A fisioterapeuta PhD Bárbara Smith, da Universidade da Flórida (USA), apresentou uma proposta em seu trabalho intitulado “Treinamento de força muscular inspiratória em lactentes com doença cardíaca congênita e ventilação mecânica prolongada: um relato de casos”. O artigo inicia enfatizando a “disfunção diafragmática induzida pelo ventilador”. Tal disfunção gera uma capacidade reduzida de gerar pressões inspiratórias adequadas, o que dificulta o processo de desmame ventilatório e extubação, aumentando a morbidade e mortalidade.

O estudo relata o caso de duas crianças em pós operatório (PO) de correção de cardiopatia congênita, uma com 4 meses de vida e diagnóstico prévio de truncus arteriosus (TA), e outra com 3 meses de idade em PO de tetralogia de Fallot (T4F). Ambas foram submetidas ao TMI associado a estratégias convencionais para facilitar o desmame no PO.

No caso 1 a criança foi submetida à correção com 11 dias de vida, chegou a ser extubada e teve alta hospitalar em seu 81º dia de vida, retornando para o hospital após 3 dias com quadro de insuficiência respiratória. Falhou em 3 tentativas de extubação e em seu 147º dia de vida foi submetida a avaliação para indicação do TMI.

O caso 2 foi submetido à cirurgia reparadora em seu 49º dia de vida. Também falhou em diversas tentativas de desmame ventilatório, sendo que sua avaliação para indicação do TMI ocorreu no 112º dia de vida.

Para avaliação da força muscular inspiratória o paciente era desconectado da VM e então o TOT era conectado a uma válvula unidirecional e um adaptador de monitorização respiratória. A válvula permite apenas a expiração sendo que a PiMax era considerada o maior valor pressórico obtido em 4 tentativas, cada uma com o tempo de oclusão de 15 segundos (Fig. 1). Para ambos os bebês, a fraqueza do músculo ventilatório foi confirmada, indicando nas crianças 1 e 2 uma diminuição de aproximadamente 30% e 60%, respectivamente, em relação aos valores de referência para a idade.

                                       Fig. 1

O treinamento muscular foi realizado de 5 a 6 manhãs por semana, da seguinte forma:

Caso 1 = válvula unidirecional, com quatro oclusões de 15 segundos, cada uma incorporando 8 a 10 tentativas inspiratórias e pelo menos 3 minutos de descanso entre as oclusões.

Caso 2 = válvula de PEEP invertida, 4 séries de 8 a 12 esforços, mesmo intervalo, utilizando a resistência mais alta que o bebê conseguia vencer gerando um VC de pelo menos 50% do basal.

Além das sessões de TMI, a equipe de fisioterapia conduzia o desmame ventilatório, posicionamento e 2x por semana realizavam estímulo sensóriomotor.

Será que obtiveram bons resultados? Vejamos...

         

         A criança 1 realizou 13 sessões em 15 dias, teve um aumento da PiMax em 14% e do VC espontâneo em repouso em quase 60%. Em seguida foi extubado, colocado na cânula de alto fluxo e com 2 semanas pós extubação recebeu alta hospitalar. Importante ressaltar que o TOT deste bebê não tinha cuff, portanto o pequeno fluxo ao redor do tubo durante o TMI prevenia uma contração puramente “isométrica”.

            A criança 2 realizou 5 sessões em 7 dias, com uma carga inicial de 7,5 e final de 10 cmH2O. Sua PiMax aumentou em 76% e o VC basal em 28%, tendo também redução da FR em 25%. Foi extubada com sucesso, tendo ficado em CNAF e recebido alta 4 semanas após.

            Vale frisar que antes do TMI foi realizada uma avaliação detalhada com ECO, Hemograma, equilíbrio ácido básico, débito urinário e Rx de tórax para descartar qualquer possível contraindicação da técnica. Durante as sessões eram monitorizados, além de outros parâmetros, PA, FC, SpO2 e etCO2. Não houve nenhuma complicação durante o treinamento e nem alteração na saturação, sendo as crianças monitorizadas por 15min após cada intervenção. Apenas a PA sistêmica obteve discreta elevação, que retornou aos níveis basais de 3 a 5 min após o treino.

        Uma dificuldade encontrada por nós fisioterapeutas da neo e ped reside no fato de não dispormos de dispositivos de TMI específicos para nossa população. Os dispositivos encontrados no mercado possuem um espaço morto em torno de 30 a 40ml, sendo que os lactentes do presente estudo tinham um VC em torno de 20ml. O guideline da ATS (American Thoracic Society) recomenda que estes dispositivos devem ter espaço morto ≤1.5ml/kg. Nos casos aqui expostos tínhamos 5ml de espaço morto no caso 1 (válvula uni + sensor de monitoramento) e 15ml no caso 2 (válvula de PEEP + sensor).

   Desta maneira, o presente estudo demonstra que o treinamento foi bem tolerado em ambas as crianças em PO de cardiopatia cianogênica, com dificuldade de desmame no pós-operatório e disfunção muscular inspiratória. Contudo, ainda não há protocolos específicos voltados para neonatologia e pediatria, sendo necessários mais estudos que determinem se de fato o treino muscular inspiratório capaz de proporcionar desempenhos muscular significativo e beneficiar o desmame ventilatório. 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22466028

                                                                                                                

PAULO ANDRADE

Docente da Pós-graduação em Terapia Intensiva (UFPA, CESUPA e INSPIRAR)

Especialista Profissional em Terapia Intensiva Ped e Neo (COFFITO/ASSOBRAFIR)

Fisioterapeuta do Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV)

Mestre em Doenças Tropicais (UFPA)

Orientador da Liga Acadêmica de Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia (LAFIPEN)

JAMILLY SOUZA

Pós-graduada em Terapia Intensiva (UFPA)

Especialista em Saúde da Mulher e da Criança (Residência UEPA/Santa Casa)

Fisioterapeuta do Hospital Porto Dias e Hospital Adventista de Belém

Preceptora do Estágio em Fisioterapia Hospitalar Materno-infantil e Comunitária (UNAMA)