Atuação do Fisioterapeuta na PCR

O tema parada cardiorrespiratória (PCR) sempre foi motivo de discussões para os Fisioterapeutas, visto que temos o suporte básico de vida (BLS) e o suporte avançado de vida (ACLS).

O BLS poderá ser realizado por qualquer pessoa, seja ela da área da saúde ou leiga, pois o mesmo não envolve a administração de medicamentos e nem a necessidade de implantar uma prótese ventilatória. 

Já o ACLS envolve a administração de medicamento e o uso de prótese ventilatória, competindo ao profissional Médico estas denominações, juntos com a equipe da enfermagem. Massssss o Fisioterapeuta poderá realizar o ACLS.

E onde entra o Fisioterapeuta nessa jogada?

O Fisioterapeuta na teoria é o profissional que irá cuidar da ventilação manual com suporte de oxigênio com o dispositivo conhecido como ambu, porém essa conduta é simplória e poderia ser realizada por qualquer outro profissional no momento da PCR.

Sim, ela poderia e por isso ocorrem as discussões sobre esse tema

Quando estamos dentro de um ambiente hospitalar se torna  complicado dizer que não iremos ajudar em uma PCR, porém visto que apenas realizamos ventilações, talvez esse tempo despendido para está intercorrência nos faça perder preciosos minutos com algum paciente que poderia estar sendo mobilizado. Mas aí vem a questão de que o paciente em PCR ao voltar muitas vezes estará intubado e necessitará de ventilação mecânica, e o profissional Fisioterapeuta conduz este aparelho nos dias de hoje. Vale citar que é complicado um profissional que faz parte de um equipe de UTI e que muitas vezes está presente 24 horas no setor, ver uma PCR e não auxiliar a equipe.

Portanto a discussão é ampla e sempre teremos os dois lados da moeda.

Durante o procedimento de manobras de ressuscitação cardio-pulmonar (MRCP) termos algumas condutas:

• Iniciamos com o BLS (30:2);
• Ao identificar o ritmo o Médico tomará sua conduta (Medicamentosa ou choque se necessário);
• Se ocorrer a intubação oro-traqueal, deveremos insuflar o cuff, fixar a cânula e manter as ventilações (8 - 10 por minuto);
• Se o paciente voltar da PCR precisaremos conectar na VM e ajustar os parâmetros iniciais;
• Após conectar a VM devemos nos atentar a hiperóxia, hipóxia e os níveis de PaCO2, pois não sabemos o nível de lesão neurológica e precisamos evitar as lesões por reperfusão e níveis elevados ou baixos de CO2 com o mecanismo de fluxo cerebral;

Podemos perceber que na PCR foram realizados várias condutas que poderiam ser compartilhadas e aí que a discussão fica mais quente, pois será que nossa participação irá trazer alguns beneficio a mais para este paciente, ou é apenas uma questão psicológica da equipe?

Não temos resposta, mas o que sabemos é que o Fisioterapeuta poderá participar do curso de ACLS segundo informações da AHA, que é o orgão que ministra esse curso.

https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-Portuguese.pdf

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Supervisor de Fisioterapia do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Inspirar

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Physiocursos Sorocaba

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Especialista em Fisioterapia em UTI Adulto pela ASSOBRAFIR - COFFITO

Especialista em Fisiologia do Exercício pela UniAmérica

MBA em Gestão da Qualidade e Acreditação Hospitalar pela UniAmérica

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

VNI em DPOC estamos fazendo correto?

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VNI em DPOC estamos fazendo correto?


Sempre que falamos sobre DPOC exacerbado, vem em mente o uso da VNI como método para reversão do quadro de IRpA.

Mas qual modalidade de VNI utilizar?

1 - O fato que todos os estudos realizados e as indicações são referentes ao uso do Bilevel, ou seja, eu preciso utilizar o famoso BIPAP com Ipap e Epap, pois neste grupo de pacientes a hipoventilação estará presente devido a hiperinsuflação pulmonar;

2 - Muito relatam não ter Bilevel no hospital e fazem uso de CPAP, mas neste caso não podemos garantir sucesso da terapia, pois não teremos o Ipap para auxilio na geração de volume corrente, mas sim apenas um fluxo contínuo. Ao usar CPAP teremos que nos concentrar em ofertar um PEEP adequada para deslocar ponto de igual pressão e torcer para que isso seja o suficiente. Porém vale ressaltar que não existem estudos com uso deste tipo de VNI;

3 - A VNI deverá ser iniciada em casos de acidose respiratória com pH alterado, pois são estes pacientes que se beneficiam da terapia;

4 - Em pacientes com CO2 alto, porém sem alteração de pH nada adianta a aplicação de VNI, pois isso não previne que o paciente venha a descompensar durante a internação.


OBS: Nos pacientes que fazem uso de VNI, é comum ocorrer melhoras entra a 1 e 4 hora do inicio da terapia, e é extremamente importante a associação do tratamento medicamentoso nestes pacientes para que seja atingido o sucesso esperado. 


https://erj.ersjournals.com/content/50/2/1602426

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista gestor do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapeuta Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialista em Fisioterapia em Terapia intensiva Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Mobilização em pacientes pós AVCi- Estudo Brasileiro

O estudo Early Mobilization in Ischemic Stroke: A Pilot Randomized Trial of Safety and Feasibility in a Public Hospital in Brazil teve como objetivo avaliar a segurança, eficácia e os benefícios da mobilização precoce em pacientes que apresentaram acidente vascular encefálico isquêmico e foi realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)

Este foi um estudo controlado randomizado e duplo cego que comparou a mobilização dentro das 48 horas do diagnóstico contra a rotina de Fisioterapia, cujo desfechos importantes avaliados foram a mortalidade, morbidade e estado funcional.

Foram incluídos pacientes com diagnósticos confirmados de AVCi com tomografia ou ressonância magnética, eles deveriam estar estáveis hemodinamicamente e apresentando Glasgow > 8,  escala de Rankin modificada (MRS) ≤ 3, e déficit motor e / ou ataxia  medido pela National Institutes of Health Stroke Scale. Como critério de exclusão entram o acidente vascular cerebral hemorrágico ou ataque isquêmico transitório, história de doença progressiva neurológica, doença coronariana aguda, doença cardíaca descompensada, ou insuficiência respiratória.

A randomização era realizada por um programa on-line com um investigador do estudo e foram randomizados em grupo intervenção (GI) onde receberam a mobilização precoce iniciada dentro de 48 horas após o inicio dos sintomas de AVC e consistiu em sentar fora do leito em uma poltrona ou em pé quando possível, além de realizar treino funcional e reaprendizado motor de acordo com o Conceito Bobath. Os exercícios eram com pelo menos 5 repetições e com ênfase nos deficit motores apresentados. Além de orientação e o uso de um manual descrevendo posicionamento na cama e mudança de posturas e posicionamento para ser realizado em casa após a alta. o GI foi mobilizado 5 vezes por semana, uma vez por dia durante 30 minutos e ficaram fora do leito também por 30 minutos sempre que possível. Estes atendimento eram realizados até a alta ou até o 14º dia de tratamento.

Já o grupo controle (GC) receberam o cuidado padrão, com a Fisioterapia convencional do Hospital quando solicitado pela equipe, e a terapia variava de acordo com a necessidade do paciente e da disponibilidade do Fisioterapeuta. Geralmente eram realizadas a terapia respiratória e motora com o paciente na cama e as sessões duravam em torno de 15 minutos.

Os desfechos primários do estudo foram:

• Tempo para a primeira mobilização;
• Duração total da Fisioterapia motora;
• Complicações durante o inicio na mobilização nas primeiras 48 horas;
• Complicações dentro dos 3 primeiros meses;
• Complicações relacionadas à imobilidade até 3 meses;
• Morte dentro dos 3 meses.

Os desfechos secundários medidos em 3 meses:

• MRS;
• NIHSS;
• MBI

Os pacientes do GI receberam mobilização mais cedo do que o GC, sendo o tempo médio para a primeira mobilização de 43 horas comparado a 72 horas no GC. Apenas 5 pacientes do GC receberam Fisioterapia motora durante a internação.

Foi verificado no estudo que a mobilização precoce após o AVCi não provoca hipotensão sintomática, também não houve risco de quedas e nenhum paciente apresentou deterioração do déficit neurológico durante o tratamento.

Também não verificamos a associação entre a mobilização e menores níveis de complicações secundárias à imobilidade; O estudo relata resultados semelhantes aos estudos AVERT e AKEMIS. E a mortalidade foi semelhante nos dois grupos, assim indicando que a mobilização precoce dentro das primeiras 48 horas é segura.

Segue um quadro com resultados dos desfechos de complicações na internação como pneumonia, TVP, TEP e relacionado a pontuação nos escores avaliados durante o estudo

Nos desfechos secundários não foram notadas diferenças entre os grupos em relação a independência funcional (MRS) ou pontuação no NIHSS entre o 14 até 3 meses. 

Os autores concluíram que a mobilização precoce em paciente após AVCi é seguro e eficaz, mesmo com as limitações que o estudo apresentou por apresentar uma amostra pequena reduzindo o poder estatístico para demonstrar o efeito da intervenção, limitações em relação a monitorização na emergência de pacientes que demoraram para ser transferidos para os setores específicos, a menor quantidade de Fisioterapia motora no grupo GI em relação a outros estudos.

Sempre que eu vejo um estudo Brasileiro publicado me dá uma enorme alegria. Parabéns aos autores Simone Rosa Poletto, Letícia Costa Rebello, Maria Júlia Monteiro Valença. Daniele Rossato, Andréa Garcia Almeida, Rosane Brondani, Márcia Lorena Fagundes Chaves, Luiz Antônio Nasi, Sheila Cristina Ouriques Martins por contribuir para a Fisioterapia Nacional.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26034487

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759