O 5º sinal vital em crianças graves

                                         O 5º sinal vital em crianças graves

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          Crianças internadas na UTI sentem dor? Certamente!

         

Essa dor pode repercutir negativamente na evolução clínica? Infelizmente a resposta também é “sim”. Com base em tais premissas pode-se concluir que o controle da dor em crianças gravemente enfermas precisa ser uma rotina nessas unidades de cuidados intensivos. Entretando, para se tratar faz-se necessário primeiro monitorar. Os demais sinais vitais (FC, PA, FR e temperatura) são precisa e objetivamente mensurados, mas a dor, que já é difícil de se avaliar no paciente adulto, na criaça torna-se ainda mais complexo. Veremos aqui que ferramentas são úteis para se quantificar a dor em crianças a fim de se dosar a conduta adequada.

         

Será que tais ferramentas vem sendo aplicadas como se deveria? Não!!! Apenas 01 a cada 14 profissionais atuantes em terapia intensiva pediátrica é capaz de detectar e qualificar a dor nos bebês e crianças de suas unidades.

           

No ambiente da UTI diversos são os fatores geradores de dor e estresse nos pequeninos: as inúmeras manipulações sofridas por estes, tais como coleta de exames laboratoriais (sobetrudo gasometria arterial, pelo fato dessa punção ser mais dolorosa que a venosa), dosagem de glicemia (o calcanhar é furado com uma lanceta para se obter uma gota de sangue), radiografia de torax, troca de fralda, etc; o frio artificial (por vezes exagerado e que só causa comodidade aos profissionais que estão vestidos e em constante movimento, mas torna-se excessivo à criança despida e imóvel); a luminosidade constante (que compromete o ciclo circadiano) e o barulho (que quase sempre ultrapassa em muito a quantidade de decibéis considerada segura aos pacientes).

            Estes fatores podem acarretar alterações a nível respiratório, imunológico, hormonal, cardiovascular e comportamental, com consequente prejuízo no desenvolvimento infantil e qualidade de vida a longo prazo. Vejamos os principais malefícios decorrentes do manejo e monitoramento inadequados da dor na UTI PED:

1)      Reação de estresse, através de uma atividade endócrino-metabólica pela liberação de adrenalina, noradrenalina e cortisol, hormônios que contribuem para um quadro de hiperglicemia e catabolismo proteico lipídico, que por sua vez influencia negativamente no momento de se desmamar da ventilação mecânica ou de se devolver a função por meio da mobilização;

2)      Aumento da morbidade (justo pelas possíveis alterações hemodinâmicas, gastrointestinaos, respiratórias e comportamentais), podendo levar ao aumento da mortalidade também;

3)      Elevação nos custos hospitalares (sobretudo pelo maior tempo de internação) e domiciliares (geralmente um dos pais abandona o emprego para se dedicar aos cuidados do filho).

Pensando nisso, foram criadas algumas escalas para mensurar a dor e o desconforto por meio de parâmetros comportamentais e fisiológicos das crianças, sendo as principais a FLACCr e as escalas COMFORT.

A escala FLACC foi desenvolvida em 1997 com o objetivo de avaliar a dor em crianças não verbais. Na época era utilizada principalmente naquelas com distúrbios neuromotores, como Paralisia Cerebral. Atualmente podemos aproveitá-la na UTI PED, onde temos crianças com via aérea artificial ou lactentes, portanto também não verbais. O significado do nome da escala está relacionado às variáveis avaliadas em inglês: Face, Legs, Activity, Cry e Consolability. Em 2002 foi modificada para englobar crianças com distúrbios cognitivos e recebeu a letra “r” do inglês resived. A mesma (Figura 1) possui as 5 categorias já mencionadas, onde cada uma recebe uma pontuação de 0 a 2. Ao final somam-se as pontuações e a classificação se dá da seguinte forma:

§  1 a 3 = dor leve;

§  4 a 6 = dor moderada;

§  7 a 10 = dor intensa.

Figura 1: Escala FLACCr traduzida: Face (face); Legs (pernas); Activity (atividade); Cry (choro); Consolability (consolabilidade).

       Importante destacar que para se proceder a avaliação a criança precisa estar com o corpo totalmente descoberto. Caso esteja acordada a observação pode ser feita por 1 minuto, mas se estiver dormindo o profissional precisa observá-la por, no mínimo, 2 minutos.

O entendimento de tais manifestações, pelo adulto, dependerá do seu conhecimento a respeito da fisiologia da dor na referente faixa etária, sensibilidade e sua própria percepção desses sinais. Isto quer dizer que uma comunicação efetiva entre a criança doente e o adulto/profissional de saúde se faz necessária para a manutenção da sua sobrevida, com o mínimo possível de sofrimento, prevenindo assim, adversidades dos estímulos dolorosos repetitivos/prolongados em seu desenvolvimento.

            Por outro lado, já foi possível encontrar uma forte correlação entre indicadores fisiológicos de dor e a dimensão comportamental, sobretudo na confirmação do diagnóstico de dor intensa pós-operatória. Neste âmbito surge, em 1992, a escala COMFORT como importante ferramenta, uma vez que a mesma leva em consideração sinais clínicos como a frequência cardíaca (FC) e pressão arterial sistêmica (PA) – Figura 2.

 Figura 2: Escala COMFORT

         Em 2005 a mesma foi modificada, retirando-se os sinais fisiológicos, no intuito de se avaliar o nível de sedação e analgesia apenas por parâmetros comportamentais, tal qual a FLACCr, porém com maior especificidade para determinar grau de sedação. Surge então a escala COMFORT-BEHAVIOR, ou simplestmente Comfort-B (Figura 3).        

Figura 3: Escala COMFORT- BEHAVIOR

Ao todo são 6 categorias, cada uma podendo ser pontuada de 1 a 5. A classificação final se dá da seguinte forma:

·         6 – 10: super sedação;

·         11 – 23: sedação moderada;

·         24 – 30: pouca sedação.

Da mesma forma que níveis de sedação e analgesia aquém do ideal leva a um quadro de dor intensa e suas repercussões, uma sedação excessiva é igualmente prejudicial. Portanto, torna-se perceptível a importância de se estimular a capacitação e o aprimoramento profissional da equipe da UTI PED, não só no que diz respeito às questões técnicas, mas também na capacidade de se sensibilizar e de ser empático com a dor alheia. Incluir essas escalas, nas avaliações de rotina, pode prevenir os mais variados efeitos indesejáveis, seja pela sedação ou pelos perigos potenciais resultantes de estímulos nocivos em excesso, tanto a curto quanto a longo prazo.

Uma revisão publicada em 2014 estudou todos os métodos de monitoramento de dor em crianças ventiladas mecanicamente e concluiu que além de ser uma tarefa complicada (termo utilizado no título do artigo), dever-se-ia construir uma ferramenta simplificada, mesclando fatores fisiológicos e comportamentais, incluindo estes cinco: expressão facial, consolabilidade, movimento do corpo, FC e PA.

         Conclui-se, então, que implementar procedimentos operacionais padrão para que as escalas sejam utilizadas como instrumento de avaliação da dor de forma rotineira (todo santo dia!) é uma necessidade, onde o bem-estar seja considerado padrão ouro para evolução do quadro clínico e, principalmente, na qualidade de vida destas crianças, independente da gravidade das mesmas.

            A avaliação da dor na UTI PED é mais do que um indicador de qualidade na assistência, trata-se de um verdadeiro indicador de humanização.

Paulo Douglas O. Andrade

Mestre em Doenças Tropicais

Especializado em Terapia Intensiva e Cuidados Paliativos

Especialista Profissional em Terapia Intensiva Pediátrica, Neonatal e Adulto

Fisioterapeuta da UTI PED do Hospital de Clínicas e do CTI do HUJBB

Docente de cursos de Pós-graduação (INSPIRAR, CESUPA, UFPA, FINAMA)

Orientador da LAFIPEN

Paullyne da Costa Gomes 

Discente de Fisioterapia da UNAMA

Membro efetivo da Liga Acadêmica de Fisioterapia Pediátrica e Neonatal (LAFIPEN)

1.      http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11692015000400651&script=sci_arttext&tlng=pt

2.  https://www.researchgate.net/publication/309285013_Pain_assessment_in_mechanically_ventilated_PICU_patients_it's_complicated

3.      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19366409

4.      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22341137

5.      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2706564/

6. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-507X2008000400002&script=sci_abstract&tlng=pt

Como otimizar o músculo respiratório na UTI

A disfunção muscular respiratória se desenvolve rapidamente em pacientes que fazem uso de ventilação mecânica levando ao aumento do tempo de internação, aumento de custos e mortalidade.

Qual a fisiopatologia da fraqueza muscular respiratória no paciente critico?

Pacientes que são submetidos a ventilação mecânica poderão apresentar perda de força muscular apenas com 02 horas de paralização do diafragma e ventilação controlada como já demonstrado em 2009 em um estudo com biópsia  do diafragma de pacientes em morte encefálica. Além disso, outro estudo demonstrou  o desenvolvimento de atrofia muscular do diafragma através da análise funcional e estrutural também com biópsias de paciente ventilados.

Já obtivemos dados sobre á  perda de mais ou menos 25% do tamanho do corte transversal da fibra muscular após 7 dias de ventilação mecânica, portanto o desequilíbrio entre a síntese e a degradação das proteínas estará presente.

Podemos verificar no esquema ao lado que o desenvolvimento da fraqueza muscular diafragmática se compõem pelo estresse oxidativo, inflamação, liberação de mediadores inflamatórios e descarga mecânica.

A sobre-regulação de várias vias proteolíticas tem sido demonstradas nos músculos respiratórios de pacientes de UTI como os reguladores-chave da via da ubiquitina-proteassoma que são regulados positivamente no diafragma destes pacientes, assim como outras vias, tais como a degradação da proteína lisossómica e autofagia pode desempenhar um papel importante no catabolismo.

A paralisia da musculatura é o fator determinante na fraqueza muscular diafragmática, pois ele parece sofrer muito mais do que qualquer outro músculo estriado, portanto os estudos tentaram associar níveis de suporte ventilatório com a fraqueza, onde verificaram que nos modos assistidos encontra-se fraqueza menos severa. O uso de ultra-som a beira leito já demonstrou que quanto maior o nível de suporte ventilatório geram baixos níveis de atividade no diafragma, assim levando a atrofia do mesmo.

Portanto como podemos otimizar a função diafragmática?

Modalidade da ventilação mecânica e suporte ventilatório

Parece que pelos dados existentes na literatura quando menor o nível de atividade do diafragma, maior será a perda de força muscular e a atrofia do mesmo, sendo as modalidades controladas e assisto controladas as mais propícias para tal. Porém mesmo ao utilizarmos modalidades espontâneas como a Pressão de Suporte (PSV) não devemos ofertar valores de PS muito altos, pois devemos lembrar que a PS é uma modalidade espontânea, mas no momento que o paciente dispara o ventilador, estaremos ofertando um suporte que auxiliará o mesmo na geração de um volume corrente, portanto se o valor de PS for muito alto, teremos perda de força diafragmática da mesmo forma. Assim é recomendado usar o minimo possível de PS durante a ventilação espontânea.

Treino inspiratório

Não podemos esquecer que em indivíduos saudáveis para deslocarmos um volume corrente de 500 ml, geramos uma força com pressão de mais ou menos 5 cmH20, portanto quando nossos pacientes apresentam fraqueza muscular respiratória por uso de ventilação mecânica que os levem a terem dificuldade de serem desmamados, devemos então instituir uma terapêutica para reversão deste quadro. E para isso poderemos utilizar do treino muscular inspiratório (TMI) onde seus resultados ainda não são animadores em relação a diminuição do tempo de ventilação mecânica quando avaliamos está terapia de forma isolada.

Existem poucos resultados interessantes em relação ao TMI e tempo de ventilação mecânica, onde em sua maioria obtemos aumento da pressão inspiratória máxima, melhora do volume corrente, melhora do índice de respiração rápida e superficial, mas sem afetar o tempo de VM. Apenas um estudo realizado em idosos de forma precoce obteve resultado significante com diminuição no grupo intervenção, pelo qual realizava o TMI de forma precoce, antes de se caracterizar a fraqueza diafragmática induzida pela VM. Porém a diferença de tempo de VM entre os grupo foram menores de 2 dias e o estudo realizado em idosos.

Antioxidantes e nutrição

Como o estresse oxidativo tem importante fator na fraqueza diafragmática, alguns estudos experimentais demonstraram que os antioxidantes poderiam atenuar estes efeitos prejudiciais da ventilação mecânica controlada na inflamação muscular e sistêmica. Por exemplo o uso de N-acetilcisteína endovenosa que poderá atenuar a fadiga do diafragma, assim como outros estudos que demonstraram que o uso de alfa-tocoferol e ácido ascórbico comparado com o tratamento padrão obtiveram menor tempo em uso do ventilador mecânico. Porém neste estudo o grupo era jovem e o tempo de VM muito curto para poder cravar que o uso de antioxidante teria efeito no tempo total da duração do dispositivo invasivo.

O que temos é um estudo que avaliou o efeito de duas estratégias nutricionais sobre o músculo  esquelético de pacientes críticos e os pacientes foram randomizados para receber nutrição parenteral precoce ou tardia para evitar deficiência de macronutrientes. A força foi avaliada em 600 pacientes e os achados foram que a nutrição precoce induzia a menores perda de força esquelética sem diferenças significantes, sendo o melhor fator neste caso para uma melhor contratilidade.

Uso de anabolizantes

O uso de anabólicos poderia explicar uma forma de aumentar a força muscular respiratória de pacientes críticos, pois o mesmo aumenta a síntese proteica muscular contribuindo assim para o aumento do tamanho e de torque de força, porém o uso de GH não foi passível de bons resultados, sendo que em grupos tratados com tal hormônio a mortalidade foi expressamente maior que no grupo controle, e o motivo da mortalidade ainda não foi compreendida.
Já em pacientes DPOC's em programa de reabilitação pulmonar com uso de Nandrolona e dieta altamente calórica melhorou significativamente a força muscular inspiratória deste grupo de pacientes. Parece que o uso de esteróides  em fase  aguda da doença poderá levar a uma auto regulação e alteração no estado imunológico do paciente o predispondo à maiores chances de mortalidade, assim os esteroides devem ficar para uso em pacientes internados em fase crônica, mas ainda sem grande evidências.

Inotrópicos positivos

O uso de Beta-adrenérgicos agonistas parecem demonstrar uma otimização na contratilidade muscular diafragmática aumentando o influxo de cálcio intracelular e seus efeitos parecem não imprimir efeitos em relação a fadiga na musculatura.
O uso de dopamina em DPOC já demonstrou melhora na função diafragmática durante ventilação mecânica, pelo aumento de fluxo sanguíneo local e melhora do débito cardíaco, porém seu uso com para está  finalidade não é indicada. Outro fator interessante é o uso de Levosimendan que aumenta o influxo de cálcio de forma tão eficiente que parece que poderá melhorar a função diafragmática e assim apresentar um desmame mais precoce da VM. Atualmente temos um trial sobre este assunto em pesquisa para responder tal pergunta.

O que devemos entender é que o processo de fraqueza muscular diafragmática é complexo e envolve a proteólise, atrofia muscular, lesão estrutural e remodelamento de fibras, tudo isso ocorrendo em um envolvimento de catabolismo pela imobilidade, processos inflamatórios como a sepse por liberação de mediadores inflamatórios e uso de ventilação mecânica, seja controlada, assistida ou espontânea.
E devemos entender que temos opções conforme o quadro ao lado e o importante é limitar o músculo diafragmático ao menor tempo possível de repouso, evitar intoxicação por drogas que gerem lesão às fibras muscular, além de realizar a mobilização precoce e o TMI precoce, sempre respeitando os limites dos pacientes.

https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-016-1280-y
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21293265
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3219309/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18367735


Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela ASSOBRAFIR-COFFITO

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

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Estudo de incidência e prognóstico em Cor Pulmonale agudo em ARDS

No estudo Incidence and prognostic value of right ventricular failure in acute respiratory distress syndrome que teve como objetivo analisar a incidência e o impacto da falência ventricular direita em pacientes com ARDS e foram verificados que em 9,6% dos pacientes ela estava presente. A mortalidade foi de 68% nos 90 dias, porém sem diferença em comparação com os pacientes sem falência de ventrículo direito.

O interessante que os pacientes que apresentaram a falência de ventrículo direito apresentaram um volume corrente maior e pressão de platô maior

A definição da falência de ventrículo direito foi definida no estudo por:

• Uma pressão pulmonar média de 25 mmHg
• PCV > PAOP
• Um índice de volume sistólico de 30 ml m-2

Como podemos notar nesta tabela o grupo que desenvolveu falência ventricular direita teve uma tendência a apresentar volume corrente maior com significância estatística em relação o outro grupo. A complacência era outro dado com diferenças importantes, sendo muito menor no grupo que desenvolveu a falência, assim justificando uma valor maior de pressão de platô neste grupo. 

A pressão média de artéria pulmonar era outro dado que apresentou-se maior neste grupo. São dados interessantes que devem ser bem analisados para uma conclusão adequada.

Nesta tabela temos dados das características dos sobreviventes e

não sobreviventes. A incidência de falência ventricular direita foi semelhante em sobreviventes e não sobreviventes. A relação PaO2 / FiO2 e complacência estática foram significativamente menores nos não sobreviventes. A PaCO2 foi significativamente maior em não sobreviventes. A PAM e SvO2 foram significativamente menores nos não sobreviventes. A incidência dos níveis de lactato sanguíneo de choque e no momento da coleta de dados foram maiores em não sobreviventes.

Portanto será que a falência ventricular direita (cor pulmonale agudo) tem importância nos pacientes com ARDS.

Será que:

• O Vt limitado pode ser responsável por diminuir Cor pulmonale agudo?
• A limitação do platô tem real importância?
• Qual o papel da PEEP em promover abertura de alvéolos e melhora a resistência vascular pulmonar?
• A hipercapnia permissiva poderia contribuir para o Cor pulmonale?

Devemos refletir

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18839137

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapia Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Professor da Universidade Anhanguera

Professor convidado da Especialização em Cardiorrespiratória da Unicid

Membro da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Leito elevado a 30 graus

A alguns dias atrás estava conversando com um colega de profissão pelo qual atende no serviço onde realizo gestão sobre os 30 graus de elevação do leito dos pacientes em ventilação mecânica. 

Nós falávamos sobre o decúbito elevado nestes pacientes e os graus que poderiam ser recomendados e as dificuldades que temos para realizar a monitorização adequada deste procedimento, já que ele faz parte do protocolo de PAV (Pneumonia associada a ventilação mecânica). 

Mas como poderíamos realmente manter um adequado controle desta variável tão importante?

A resposta que encontramos foi uma demarcação na cama do decúbito realizado pela Coordenação de Enfermagem (Que apresentam um controle rigoroso deste processo), pois nossas camas nos dão a possibilidade de levantar ou baixar toda em relação ao chão, com isso demarcar a parede não funcionaria. Então realizamos a demarcação da cama e o processo ficou mais fácil, com isso a equipe de enfermagem e de fisioterapia tem o cuidado detalhista de deixar sempre no decúbito recomendado.

Nós utilizamos 30º graus na maior parte do tempo, pois os 45º graus mesmo apresentando melhores resultados, promove uma ponto de maior de pressão em região de sacra e trocânter, podendo facilitar a lesão de pele, mesmo com trocas de decúbito em tempo adequado.

Todo os dias ao passar plantão com a equipe e em horários diferentes, pois não temos horário fixo para essa passagem, os leitos sempre se encontram na altura recomendada, além claro daqueles pacientes que são mobilizados precocemente e muitas vezes estão em decúbito elevado e até fora do leito em uma poltrona após atendimento.

O que me deixa feliz é que a área da saúde tem tomado proporções gigantescas e com isso vem o crescimento profissional com a maturidade de todos os envolvidos. Devemos ter noção que o minimo dos processos organizacionais, podem na verdade ser tão importante para o paciente e para a empresa.

Juntos podemos fazer uma saúde muito melhor...

http://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/000002333b7Xqvm.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1592694/
https://www.thoracic.org/statements/resources/tb-opi/hap-vap-guidelines-2016.pdf

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Ventilação proporcional ou PSV

Os modos proporcionais ventilação de assistência proporcional, (VAP) e ventilação ventilatória ajustada neuralmente, (NAVA) podem melhorar a interação paciente-ventilador e, consequentemente, podem ser eficientes como um modo de desmame.

Foram analisados estudos randomizados de grupo paralelo e crossover que examinaram a eficácia dos modos proporcionais em comparação com PSV em adultos mecanicamente ventilados.

Os desfechos primários foram:

• Índice de assincronia (AI);
• Falha no desmame;
• Duração da ventilação mecânica. 

Dos 15 estudos a ventilação NAVA e PAV obtiveram um menor índice de assincronias (IA) quando comparado com a PSV, além disso houve uma heterogeneidade significativa entre os estudos para IA, especialmente com o NAVA. Em comparação com PSV, o uso de modos proporcionais foi associado a uma redução na falha do desmame (RR 0,44; IC95% 0,26-0,75; p = 0,003; PAV - três estudos) e duração da ventilação mecânica (WMD - 1,78 dias; IC95% - 3,24 a - 0,32; p = 0,017; PAV - três estudos e NAVA - dois estudos). 

A duração reduzida da ventilação mecânica foi encontrada com o PAV, mas não com o NAVA.

Qual a conclusão do estudo: O uso de modos proporcionais foi associado a uma redução na incidência com IA> 10%, falha no desmame e duração da ventilação mecânica, em comparação com o PSV. No entanto, a redução da falha no desmame e a duração da ventilação mecânica foram encontradas apenas com PAV. Devido a uma heterogeneidade significativa entre os estudos e um número insuficiente de estudos, pesquisas adicionais parecem justificadas para melhor compreender o impacto dos modos proporcionais.

Fernando Acácio Batista

Professor de curso livre em Ventilação Mecânica aplicada a doenças

Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Co-fundador e Professor da Liga Nacional da Fisiointensiva

Especializado em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especializado em Fisioterapia em UTI pelo HCFMUSP

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela ASSOBRAFIR / COFFITO

Mestre em Terapia Intensiva pela IBRATI