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Crianças internadas na UTI sentem dor?
Certamente!
Essa dor pode repercutir negativamente na evolução
clínica? Infelizmente a resposta também é “sim”. Com base em tais premissas
pode-se concluir que o controle da dor em crianças gravemente enfermas precisa
ser uma rotina nessas unidades de cuidados intensivos. Entretando, para se
tratar faz-se necessário primeiro monitorar. Os demais sinais vitais (FC, PA,
FR e temperatura) são precisa e objetivamente mensurados, mas a dor, que já é
difícil de se avaliar no paciente adulto, na criaça torna-se ainda mais
complexo. Veremos aqui que ferramentas são úteis para se quantificar a dor em
crianças a fim de se dosar a conduta adequada.
Será que tais ferramentas vem sendo aplicadas como se
deveria? Não!!! Apenas 01 a cada 14 profissionais atuantes em terapia intensiva
pediátrica é capaz de detectar e qualificar a dor nos bebês e crianças de suas
unidades.
No ambiente da UTI diversos são os fatores geradores de dor e estresse
nos pequeninos: as inúmeras manipulações sofridas por estes, tais como coleta
de exames laboratoriais (sobetrudo gasometria arterial, pelo fato dessa punção ser
mais dolorosa que a venosa), dosagem de glicemia (o calcanhar é furado com uma
lanceta para se obter uma gota de sangue), radiografia de torax, troca de
fralda, etc; o frio artificial (por vezes exagerado e que só causa comodidade
aos profissionais que estão vestidos e em constante movimento, mas torna-se
excessivo à criança despida e imóvel); a luminosidade constante (que compromete
o ciclo circadiano) e o barulho (que quase sempre ultrapassa em muito a
quantidade de decibéis considerada segura aos pacientes).
Estes fatores podem acarretar
alterações a nível respiratório, imunológico, hormonal, cardiovascular e
comportamental, com consequente prejuízo no desenvolvimento infantil e
qualidade de vida a longo prazo. Vejamos os principais malefícios decorrentes
do manejo e monitoramento inadequados da dor na UTI PED:
1)
Reação de estresse, através
de uma atividade endócrino-metabólica pela liberação
de adrenalina, noradrenalina e cortisol, hormônios que contribuem para um quadro de hiperglicemia e catabolismo
proteico lipídico, que por sua vez influencia negativamente no momento de se
desmamar da ventilação mecânica ou de se devolver a função por meio da
mobilização;
2)
Aumento da morbidade (justo pelas
possíveis alterações hemodinâmicas, gastrointestinaos, respiratórias e
comportamentais), podendo levar ao aumento da mortalidade também;
3)
Elevação nos custos hospitalares
(sobretudo pelo maior tempo de internação) e domiciliares (geralmente um dos
pais abandona o emprego para se dedicar aos cuidados do filho).
Pensando nisso, foram criadas algumas escalas para
mensurar a dor e o desconforto por meio de parâmetros comportamentais e
fisiológicos das crianças, sendo as principais a FLACCr e as escalas COMFORT.
A escala FLACC foi desenvolvida em 1997 com o objetivo de
avaliar a dor em crianças não verbais. Na época era utilizada principalmente
naquelas com distúrbios neuromotores, como Paralisia Cerebral. Atualmente podemos
aproveitá-la na UTI PED, onde temos crianças com via aérea artificial ou
lactentes, portanto também não verbais. O significado do nome da escala está
relacionado às variáveis avaliadas em inglês: Face, Legs, Activity, Cry e Consolability. Em 2002 foi modificada
para englobar crianças com distúrbios cognitivos e recebeu a letra “r” do
inglês resived. A mesma (Figura 1)
possui as 5 categorias já mencionadas, onde cada uma recebe uma pontuação de 0
a 2. Ao final somam-se as pontuações e a classificação se dá da seguinte forma:
§
1 a 3 = dor leve;
§
4 a 6 = dor moderada;
§
7 a 10 = dor intensa.
Figura 1: Escala
FLACCr traduzida: Face (face); Legs (pernas); Activity (atividade); Cry
(choro); Consolability (consolabilidade).
Importante destacar que para se proceder a avaliação a
criança precisa estar com o corpo totalmente descoberto. Caso esteja acordada a
observação pode ser feita por 1 minuto, mas se estiver dormindo o profissional
precisa observá-la por, no mínimo, 2 minutos.
O entendimento de tais manifestações, pelo adulto,
dependerá do seu conhecimento a respeito da
fisiologia da dor na referente
faixa etária, sensibilidade e sua própria percepção desses sinais. Isto quer
dizer que uma comunicação efetiva entre a criança doente e o
adulto/profissional de saúde se faz necessária para a manutenção da sua sobrevida, com o mínimo
possível de sofrimento, prevenindo assim, adversidades dos estímulos dolorosos
repetitivos/prolongados em seu desenvolvimento.
Por outro lado, já foi possível
encontrar uma forte correlação entre indicadores fisiológicos de dor e a
dimensão comportamental, sobretudo na confirmação do diagnóstico de dor intensa
pós-operatória. Neste âmbito surge, em 1992, a escala COMFORT como importante
ferramenta, uma vez que a mesma leva em consideração sinais clínicos como a
frequência cardíaca (FC) e pressão arterial sistêmica (PA) – Figura 2.
Figura 2: Escala
COMFORT
Em 2005 a mesma foi modificada, retirando-se os sinais
fisiológicos, no intuito de se avaliar o nível de sedação e analgesia apenas
por parâmetros comportamentais, tal qual a FLACCr, porém com maior especificidade
para determinar grau de sedação. Surge então a escala COMFORT-BEHAVIOR, ou
simplestmente Comfort-B (Figura 3).
Figura
3: Escala COMFORT- BEHAVIOR
Ao todo são 6 categorias, cada uma podendo ser pontuada
de 1 a 5. A classificação final se dá da seguinte forma:
·
6 – 10: super sedação;
·
11 – 23: sedação moderada;
·
24 – 30: pouca sedação.
Da mesma forma que níveis de sedação e analgesia aquém do
ideal leva a um quadro de dor intensa e suas repercussões, uma sedação
excessiva é igualmente prejudicial. Portanto, torna-se perceptível a
importância de se estimular a capacitação e o aprimoramento profissional da equipe da
UTI PED, não só no que diz respeito às questões técnicas, mas também na capacidade de se sensibilizar e de ser
empático com a dor alheia. Incluir essas escalas, nas avaliações de rotina, pode prevenir
os mais variados efeitos indesejáveis, seja pela sedação ou pelos perigos
potenciais resultantes de estímulos
nocivos em excesso, tanto a curto quanto a longo prazo.
Uma revisão publicada em 2014 estudou todos os métodos de
monitoramento de dor em crianças ventiladas mecanicamente e concluiu que além
de ser uma tarefa complicada (termo utilizado no título do artigo), dever-se-ia
construir uma ferramenta simplificada, mesclando fatores fisiológicos e
comportamentais, incluindo estes cinco: expressão facial, consolabilidade,
movimento do corpo, FC e PA.
Conclui-se, então, que implementar procedimentos operacionais padrão para que as escalas sejam
utilizadas como instrumento de avaliação da dor de
forma rotineira (todo santo dia!) é uma necessidade, onde o bem-estar
seja considerado padrão ouro para evolução do quadro clínico e, principalmente,
na qualidade de vida destas crianças, independente da gravidade das mesmas.
A avaliação da dor na UTI PED é mais
do que um indicador de qualidade na assistência, trata-se de um verdadeiro indicador
de humanização.
Paulo Douglas O. Andrade
Mestre em Doenças Tropicais
Especializado em Terapia
Intensiva e Cuidados Paliativos
Especialista Profissional em
Terapia Intensiva Pediátrica, Neonatal e Adulto
Fisioterapeuta da UTI PED do
Hospital de Clínicas e do CTI do HUJBB
Docente de cursos de
Pós-graduação (INSPIRAR, CESUPA, UFPA, FINAMA)
Orientador da LAFIPEN
Paullyne da Costa Gomes
Discente de Fisioterapia da UNAMA
Membro efetivo da Liga
Acadêmica de Fisioterapia Pediátrica e Neonatal (LAFIPEN)
