Os efeitos de um programa de fisioterapia em indivíduos que necessitam de ventilação mecânica prolongada e os correlatos do sucesso no desmame.

O objetivo do estudo foi avaliar os efeitos de um programa de fisioterapia em indivíduos que necessitam de ventilação mecânica prolongada e os correlatos do sucesso no desmame. 

Como metodologia foi realizada uma análise retrospectiva em 1.313 pacientes consecutivos admitidos em uma unidade de desmame por um período de 15 anos para serem submetidos à ventilação mecânica prolongada. 

Os indivíduos foram submetidos a um programa de fisioterapia intensiva, organizado em 4 etapas incrementais (1-4) e analisados ​​de acordo com as etapas alcançadas (> 2 ou <2). A taxa de sucesso foi registrada e possíveis preditores foram considerados. 

O período de observação de 15 anos foi dividido em 3 intervalos consecutivos de 5 anos. 

Dos 560 indivíduos submetidos à análise final, 349 (62,3%) foram desmamados com sucesso. A taxa de sucesso do desmame foi significativamente maior nos indivíduos que obtiveram > 2 etapas do que nos indivíduos que alcançaram <2 etapas (72,1% vs 55,9%, respectivamente, 2,04, 95% IC? 1,42-2,96, P <0,001). 

A análise de regressão logística Stepwise mostrou que o alcance de > 2 etapas de fisioterapia foi o principal preditor de sucesso no desmame (odds ratio = 2,17,95% CI = 1,48–3,23, P <0,001). 

A doença subjacente também foi um preditor de sucesso no desmame e a taxa geral de desmame bem-sucedido diminuiu e a duração mediana do desmame aumentou durante o período de observação. 

Embora seja uma análise retrospectiva, ela demonstra o que já estamos estudando por um tempo. A fisioterapia motora, tem preditores positivos para melhora da força muscular e retirada da ventilação mecânica em grupos de pacientes bem selecionado... Esse é o nosso futuro, porém basta ainda conseguirmos achar o momento correto para iniciar e suas intensidades.

http://rc.rcjournal.com/content/early/2018/09/11/respcare.06280

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especislista em Fisioterapia em Terapia intensiva Adulto pela ASSOBRAFIR-COFFITO

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Manômetros artesanais não medem com precisão a pressão de balão dos tubos endotraqueais

Um estudo Brasileiro teve como objetivo testar concordância entre dispositivos artesanais e um manômetro especificamente projetado para esse fim, onde foram utilizados em 79 sujeitos a concordância entre as mensurações realizadas com 2 dispositivos artesanalmente adaptados para medir a pressão de balão dos tubos endotraqueais e as obtidas com uso de um manômetro específico para esse fim. A pressão de balão foi medida com um manômetro comercial e com dois dispositivos artesanais montados a partir de esfigmomanômetro aneroides. 

Foram verificados que as pressões do balão medidas com os dispositivos artesanais foram significantemente diferentes das medidas obtidas com o dispositivo comercial, sendo as pressões mais elevadas nas mensurações obtidas com o dispositivo artesanal 1 e mais baixas nas avaliações realizadas com o dispositivo artesanal 2. O coeficiente de correlação intraclasse entre o dispositivo comercial e os dispositivos 1 e 2 foi excelente (0,8; p < 0,001) e bom (0,66; p < 0,001), respectivamente. 

No entanto, os gráficos de Bland-Altman demonstraram limites amplos de concordância entre os dispositivos 1 e 2 e o dispositivo comercial. 

Conclusão: Os manômetros artesanais não proporcionam mensurações precisas da pressão do balão, quando comparados a um dispositivo específico para esse fim e, portanto, não devem ser utilizados na avaliação de pacientes mecanicamente ventilados em substituição aos manômetros comerciais específicos para avaliação da pressão do balão.

Observação dos autores: O espaço morto dos manômetros também pode contribuir para a variação sistemática. Manômetros aneroides contêm um volume de ar, mesmo quando não pressurizados.(34) Como a pressão dentro do balão é mais alta do que a atmosférica, ao conectar-se o manômetro ao balão, as pressões se equalizarão, principalmente às custas do volume e da pressão do balão. Assim, a precisão da mensuração da pressão de balão depende do tamanho do espaço morto de cada manômetro e, consequentemente, de seu volume e sua pressão antes da avaliação. Como os manômetros utilizados em nosso estudo foram produzidos por diferentes fabricantes, é possível que seus espaços mortos sejam diferentes, influenciando na variabilidade entre eles.

Comentários: Na prática clínica temos alguns hábitos, onde realizamos adaptações em aparelhos ou produtos com o intuito de substituir algo que o Hospital não tem e que pode ser de auto custo, mas temos que ter em mente que estas adaptações podem nos induzir a erros quando não testado antes e feito uma correlação direta com dados estatísticos. No caso da adaptação para medidor de pressão de cuff, precisamos ter em mente que os valores normais são estreitos e isso poderá nos levar a erros importantes, que poderá custar alto ao paciente e para maiores gastos hospitalares.

Já temos na literatura que a pressão de cuff inadequada acima do valor máximo tolerado, poderá levar a alterações na estrutura da mucosa do paciente. Portanto precisamos lembrar que mais vale gastar um pouco mais em um aparelho confiável e feito para tal procedimento, pois com adaptações não tão funcionais, teremos um gasto a longo prazo dobrado ou até triplicado.

Vale a reflexão...

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-507X2015000300228&script=sci_abstract&tlng=pt

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapia Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Professor da Universidade Anhanguera

Professor convidado da Especialização em Cardiorrespiratória da Unicid

Membro da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

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Indicador Porta-Fisioterapia como eficiência e resolução de processos

Em outra postagem falamos brevemente do indicador Porta-Fisioterapia, sua importância e sua forma de ser calculado. Mas agora iremos detalhar mais sobre a importância deste indicador na resolução de problemas e como podemos evitar uma internação mais prolongada ou alguma complicação do cliente que assim está sendo admitido em nossa unidade.

Vamos imaginar que temos um serviço de Fisioterapia no Pronto Socorro do Hospital X e no momento da admissão dos pacientes nosso Porta-Fisioterapia médio é de 01 hora, mas ao analisarmos os dados prévios de intubação e mortalidade, notamos um dado discrepante e inaceitável. Como resolver este problema?

Vejamos pela lógica dos fatos:

• Se um paciente chega em nosso Pronto Socorro em IRpA e nosso Porta-Fisio médio é de 01 hora, podemos deduzir que alguns pacientes não irão ter uma abordagem adequada em tempo hábil para resolução de seu problema, visto que abordagens nestes pacientes devem ser imediatas.
• Então qual o motivo do tempo médio do Porta- Fisio estar alto?

Outro exemplo:

• Vamos supor que trabalhamos em uma unidade de pós-cirúrgicos torácicos e nossos pacientes após a cirurgia vão direto para o quarto. 
• Alguns deles necessitam de abordagem precoce com o uso da VNI e deambulação para evitar complicações pulmonares.
• O quanto antes ocorrer a avaliação inicial, já poderemos instalar as primeiras terapias e determinar de forma correta o tratamento deste paciente dia a dia sem realizar a sub-terapia.

Portanto o indicador de Porta- Fisioterapia poderá nos demonstrar a eficiência da equipe em relação à admissão do paciente, mas também poderá nos demonstrar à eficiência na resolução dos problemas relacionados as intercorrências e evoluções no dia a dia.

Concordamos que uma abordagem rápida, eficaz e baseada em metas poderá nos proporcionar economia no serviço, menor tempo de internação do paciente e menor mortalidade, assim todos ganham de alguma forma. Portanto podemos sim relacionar o Porta-Fisioterapia com tempo de internação, com custos e gastos, visto que teremos uma média geral do tempo de abordagem, mas ao controlarmos todos os tempos das admissões, poderemos demonstrar se no grupo com abordagem precoce a resolução foi mais eficaz, assim como o tempo de internação, mortalidade e economia no setor. Lembrando que para cruzarmos estes dados, devemos sempre comparar os grupos de acordo com seus diagnósticos e outros fatores que os tornem mais homogêneos, pois nada adianta comparar uma abordagem de pacientes com IRpA com pacientes pós- cirúrgicos que não cursam com IRpA.

Assim teremos dados valiosos em nossas mãos e só assim poderemos demonstrar que a Fisioterapia é uma profissão extremamente importante e necessária dentro de todos os setores. Precisamos nos mexer para conquistar cada vez mais espaço, mais contratações e maiores salários.

Espero ter ajudado com mais esta postagem e atá a próxima...

http://www.csp.org.uk/tagged/thoracic-surgery

http://physiotherapy.org.nz/assets/Professional-dev/Journal/2008-November/2008Novcommentary.pdf

http://www.rcjournal.com/contents/05.07/05.07.0568.pdf

http://www.scielo.br/pdf/eins/v13n2/pt_1679-4508-eins-13-2-0260.pdf

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapeuta Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Especializando em MBA em Gestão em Serviços de Saúde pela UNINOVE

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

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Deambulação pós cateterismo cardíaco

Os pacientes que são submetidos a cateterismo cardíaco independente dos avanços tecnológicos, ainda tem como local de punção para realização do exame à artéria radial ou femoral. A via radial é melhor escolha pela praticidade ao paciente, porém nem todos contemplam desta "sorte", assim a via femoral será a escolhida e o paciente ficará restrito ao leito levando a desconfortos como dores lombares, além de uma permanência maior no Hospital.

Esta dependência prolongada no Hospital levam ao paciente que permanece em decúbito dorsal as dores lombares, como poderá acarretar também dificuldades para eliminações fisiológicas e dor durante a compressão local na retirada do introdutor. Outra desvantagem da via femoral é o tempo que o paciente poderá sair do leito para deambular, o que poderá variar a cada protocolo hospitalar.

Assim iremos analisar o estudo Early ambulation after diagnostic transfemoral catheterisation: A systematic review and meta-analysis que teve como objetivo avaliar os efeitos da duração do repouso após o cateterismo transfemoral na prevenção de complicações vasculares e desconforto geral, dor urinária desconforto e satisfação do paciente.

Então foram incluídos neste estudo os ensaios cegos e duplo cegos controlados randomizados e quase-randomizado e ensaio que utilizaram durações diferentes de repouso pós procedimento. OS estudos foram avaliados separadamente para verificar suas qualidades e assim extrair os dados. Portanto vinte estudos foram avaliados e envolveram 4019 participantes com idade média de 59 anos e os repouso nos estudos variaram entre 2 a 24 horas. Em um geral não ocorreram diferenças em relação a incidência de hemorrágia, hematoma, pseudoaneurismas, trombo ou fístulas.

Vamos analisar o estudo um pouco mais a fundo:


Foram incluídos estudos com base nas seguintes comparações:

- Comparando 2h de repouso na cama com deambulação versus 4h de repouso a partir do final da deambulação.

- Comparando 2-4h de repouso na cama com deambulação precoce vrsus repouso 6h com deambulação tardia. 

- Comparando repouso 4-6h com deambulação versus 12-24 h repouso a partir do final de deambulação

Os desfechos primários

- A incidência de hematoma no local da punção: hematoma mais de um centímetro de diâmetro
que apareceu depois que o paciente já saiu do leito.

- A incidência de sangramento que foi definido como a necessidade de  compressão arterial no local da punção depois que o paciente saiu do leito.

Os desfechos secundários

- Fístulas arterio-venosa e pseudoaneurisma: Que foram avaliados uma semana após o procedimento, pois estas complicações poderiam vir a ocorrer ao longo do tempo nestes pacientes.

- Incidência de contusões: presença de qualquer descoloração, sem inchaço palpável no local da virilha.

- Incidência de trombos.

- Severidade da dor nas costas e dor na virilha, medido pela escala analógica visual ou apresentar índice de dor imediatamente após o paciente sair da cama ou ate 48 horas depois.

- Desconforto urinário

- Conforto

- Custo.

Análise dos estudos e os riscos de viés o que pode comprometer ou não a qualidade dos estudos selecionados para a revisão com meta-análise.

  
Assim vamos aos resultados de forma simplificada

Ao compararmos todos os estudos comparando 2 a 4 horas, ou 2-4 a 6 horas ou 6 contra 12 a 24 horas não obtiveram diferenças em relação a incidências de hematomas, ou seja, a deambulação precoce neste grupo de pacientes parece ser seguras.

Em relação a incidência de sangramentos parece também não existir diferenças no tempo de repouso no leito e em relação a deambulação, sendo outro ponto de importante segurança para estes pacientes

O estudo apresenta outros quadros interessantes demonstrando alguns resultados que deixarei por conta do leitor para estimular a curiosidade da leitura e a discussão caso alguém tenha interesse.

Assim os autores concluíram que a  deambulação precoce após o cateterismo transfemoral de diagnóstico não teve efeito significativo sobre a incidência de complicações vasculares incluindo hemorragia, hematoma, pseudo-aneurisma, trombo e fístula arterio-venosa. No entanto a deambulação precoce foi associada com um menor nível de intensidade dor nas costas e desconforto urinário  os resultados desta avaliação sugerem que os pacientes podem deambular após 2-3 h do
cateterismo transfemoral.

http://tums.ac.ir/1392/10/01/early.my%20article.pdf-zolfaghm-2013-12-22-02-50.pdf 

Até a próxima

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Oficial Fisioterapeuta Emergencista - ERWS

Membro da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

Deambulando com o paciente no pós operatório pulmonar

Deambulação nos pacientes pós operatórios pulmonares.

Em alguns centros não é impossível que os pacientes pós operatórios se mantenham pelo menos 24 horas pós cirurgia em repouso no leito. Mas será que isso é correto?

Entre os procedimentos cirúrgicos que estes pacientes passam, podemos citar alguns como:

• Bulectomia;
• Segmentectomia;
• Lobectomia;
• Pleurostomia;
• Entre outros.

A deambulação é extremamente importante para esses pacientes e quanto mais precoce melhor os benefícios. Só que essa deambulação deverá ter metas, pois caso contrário poderemos realizar sub-terapias, pois isso tende a expor o paciente a maiores complicações pulmonares (relacionada a não tratamento pela Fisioterapia) como:

• Hipoxêmia;
• Hipoventilação;
• Atelectasias;
• Hipersecreção;
• TVP/TE;
• Entre outras.

Devemos sempre realizar a periodização da terapia para estes pacientes com metas diárias de deambulação da seguinte maneira:

• Escala de BORG para avaliação do esforço;
• Velocidade média (km/h);
• Associação distância-tempo (M/s);
• Metragem percorrida (metros).

Qual a importância desta monitorização?

Está monitorização é extremamente importante para não gerar sub-terapias e conseguimos periodizar nosso atendimento  adequadamente, pois não temos vantagem por exemplo em uma deambulação no dia de hoje com 100 metros e amanhã 20 metros. Nós temos disponível hoje na literatura a seguinte recomendação da Royal College of Anaesthetists. Guidelines forpatients undergoing surgery as part of an Enhanced Recovery Programme (ERP) que é deambular 60 metros no primeiro dia, 80 no segundo e 100  no terceiro. Lembrando que essas são metas diárias.

Como podemos dividir nossa deambulação?

Em nosso serviço temos a seguinte divisão:

• No primeiro dia objetivamos pelo menos 50 metros percorridos;
• No segundo dia objetivamos pelo menos 100 metros percorridos;
• No terceiro dia objetivamos pelo menos 250 metros percorridos;

Associado a terapia de deambulação podemos realizar também terapia com uso de pressão positiva, Flutter ou Shaker, entre outros recursos  que poderão  nos guiar para uma melhor evolução destes pacientes. Temos observado caminhadas muitos maiores que 50 metros já  no primeiro dia, isso fruto de um trabalho de conscientização aos pacientes durante o primeiro atendimento, onde nossos profissionais dão  toda a atenção necessária para o cliente e sua recuperação. Sabemos que este público tem um internação prolongada de até 8 à 9 dias, e a Fisioterapia é fator primordial para uma melhor evolução. 

Para finalizar o objetivo desta postagem não é ensinar e sim alertar a todos que devemos sempre monitorizar e estimular a deambulação precoce nestes pacientes. Temos que ter em mente alguns pontos para uma adequada terapia:

• Avaliar adequadamente;
• Prescrever a intensidade adequada da terapia;
• Prescrever a frequência adequada da terapia;
• Monitorizar a terapia;
• E dar continuidade na periodização da terapia.

Espero ter ajudado vocês nesta postagem. 

• http://vhms.com/wp-content/uploads/2015/02/Blickman-IVPW-paper-2.pdf
• http://www.intechopen.com/books/principles-and-practice-of-cardiothoracic-surgery/postoperative-care-and-complications-after-thoracic-surgery
• http://rc.rcjournal.com/content/58/5/805
• http://physiotherapy.org.nz/assets/Professional-dev/Journal/2008-November/2008Novcommentary.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22497917
• http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1478-5153.2011.00480.x/abstract;jsessionid=DDA4C1DA8277FAE7D621323BF4070034.f02t01
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4756229/
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4756231/

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapeuta Emergêncista (ERWS)

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Driving pressure

DRIVING PRESSURE

O fenômeno do momento é o Driving Pressure que já vinha sendo citado no estudo de Amato e colaboradores em 1998, porém naquele momento seu N não era expressivo para determinar sua importância. Outro estudos chegavam a trazer alguns números sobre o Driving Pressure, porém nada muito expressivo até o momento.

Mas em 2015 no New England Amato e colaboradores publicaram um estudo interessante onde foi avaliado de forma retrospectiva, os estudos que ventilaram paciente com ARDS, e para isso ele analisou todos os valores de Driving Pressure dos mesmos. A ferramenta para sua análise foi a multilevel mediation analysis para os nove ensaios randomizados em ARDS com um total de mais de 3500 pacientes.

Na análise das variáveis eles encontraram o Driving Pressure como um preditor de sobrevida dos pacientes (RR 1.41; 95% - IC 1.31 a 1.51, p<0.001). Assim o estudo também demonstrou algo interessante que é a função da PEEP.

Ao olharmos o quadro ao lado notamos três situações:

Situação A: Notamos que mesmo ao mantermos a PEEP em níveis iguais inalterados, mas ocorrendo aumento do Platô, assim o Driving Pressure aumentou e vemos um aumento da mortalidade na mesma proporção.

Situação B: Notamos que quando aumentamos a PEEP e o platô aumenta na mesma proporção, mas mantendo o Driving Pressure inalterado, a mortalidade não se altera no contexto.

Situação C: Está situação mostra o efeito protetor da PEEP, onde quando ocorria seu aumento a pressão de platô caia, assim diminuindo o Driving Pressure e diminuindo a mortalidade na mesma proporção, possivelmente ocorrendo por uma melhora da complacência durante o aumento da PEEP nestes pacientes.

Os autores se baseiam que o Driving Pressure é como um volume corrigido, onde é mais viável mantermos um valor pressórico que acomode um valor de volume corrente adequado para o tamanho do pulmão, do que colocar um volume pelo seu peso ideal. A idéia é fantástica, porém necessitamos de estudos desenhados para tal análise, pois os estudos retrospectivos não tinham o desenho para o Driving Pressure. Porém este estudo foi promissor e demonstrou através de uma bela analise estatística seu poder de precisão para tal dado e apresenta gráficos interessantíssimos e sua explicação se baseia no stress strain que já foi também descrito na literatura como importante fator para lesão pulmonar. O Driving Pressure se relaciona com o stress cíclico que o pulmão é submetido e que poderá piorar o nível de lesão local, propagando a liberação de interleucinas e também podendo levar a biotraumas, assim os pacientes podem evoluir com disfunção de múltiplos orgãos que é comum em pacientes com ARDS.

Os valores de Driving Pressure maiores de 15 cmH20 estão relacionada com maiores mortalidades, sendo valores inferiores com taxas melhores de sobrevida, sendo o corte ideal de 13 cmH20.

O que os colegas acham???

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1410639#t=article

Até a próxima....

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Professor da Universidade Anhanguera

Fisioterapeuta Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

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