Fisioterapia intensiva: julho 2017

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Reanimação do recém-nascido pré-termo (RNPT): o que o fisioterapeuta precisa saber?

A maior parte dos RNPT necessita de ajuda para se adaptar à vida extrauterina no que diz respeito à transição cardiorrespiratória. Quanto menor a idade gestacional (IG) e/ou o peso ao nascer maior a necessidade de procedimentos de reanimação. As atuais diretrizes sobre RCP neonatal publicadas em 2016 pela Sociedade Brasileira de Pediatria dividiram as recomendações em dois manuais, um para os RNPT <34 semanas e outro para aqueles ≥34 semanas, ou seja, separaram os prematuros extremos e muito prematuros dos prematuros tardios (figura 1). Pontuaremos aqui as diferenças e semelhanças de maior relevância para o fisioterapeuta entre as duas diretrizes.

No preparo para a assistência temos diferenças no quantitativo de profissionais de saúde na sala de parto destinados exclusivamente aos cuidados com o RN. Para o RNPT <34 a necessidade de reanimação deve ser sempre uma preocupação. Portanto, independentemente da presença de fatores de risco antenatais e/ou perinatais indica-se a presença de 2-3 profissionais, dentre estes pelo menos um pediatra. Para o RN ≥34 é fundamental a presença de pelo menos um profissional capaz de realizar os passos iniciais e a Ventilação com Pressão Positiva (VPP) por meio de máscara facial. Se na anamnese forem identificados fatores de risco perinatais, podem ser necessários 2-3 profissionais, dentre estes pelo menos um médico, preferencialmente pediatra.

Ao nascimento do RN devem-se fazer 3 perguntas:

1. Gestação a termo?

2. Respirando ou chorando?

3. Tônus em flexão?

Estas questões indicam a vitalidade do RN e nortearão as condutas iniciais, uma vez que o ≥34 semanas só será conduzido à mesa de reanimação no caso de resposta “não” a pelo menos uma destas perguntas. Já o <34 semanas sempre será conduzido à referida mesa.

Indica-se o clampeamento tardio do cordão umbilical no RN com boa vitalidade em ambos os casos, porém no RN <34 recomenda-se aguardar entre 30-60 segundos após o nascimento, enquanto no ≥34 recomenda-se realizar o clampeamento entre 1-3 minutos. O clampeamento imediato deverá ser realizado quando a circulação placentária não estiver intacta ou se o RN não apresentar boa vitalidade.

Os passos iniciais da estabilização/reanimação atuam como um estímulo sensorial importante para o início da respiração e devem sempre ser executados em até 30 segundos e de forma simultânea. Esses passos, de forma geral, incluem prover calor, posicionar a cabeça para manter Vias Aéreas (VA) pérvias, aspirar VA se necessário e secar, contudo existem algumas particularidades (Quadro 1).

Após esses passos avalia-se respiração devendo esta ser o suficiente pra manter a frequência cardíaca (FC) >100 bpm. No RNPT <34, nem sempre é possível detectar o sinal do sensor de oxímetro logo após os passos iniciais. Quando possível detectar, considerar os valores de Saturação de Oxigenio (SpO2) desejável segundo a idade pós natal (Tabela 1).

Tabela 1 - Valores de SatO2 pré-ductais desejáveis, segundo a idade pós-natal
Minutos de vida	SatO2 pré – ductal
Até 5	70 - 80%
5 – 10	80 - 90%
>10	85 - 95%
Obs.: Valores considerados para ambas as idades gestacionais.

O RNPT <34 que está bem deve seguir as rotinas da sala de parto e ser transportado à UTIN mantendo-se cuidados inerentes à estabilização, enquanto o RN ≥34 deve ser mantido em contato com a mãe sala de parto e observado.

A Ventilação por Pressão Positiva (VPP) deve ser inciada no 1º minuto de vida em todo RN em apneia e/ou respiração irregular e/ou bradicárdico (<100 bpm). A execução correta da técnica tem papel fundamental no successo da ventilação. No RNPT <34 que esteja normocárdico, mas com desconforto respiratório ou SatO2 baixa devemos considerar o uso de Pressão Positiva Contínua na Via Aérea (CPAP) na sala de parto. No RN ≥34, enquanto um profissional executa a VPP o outro deve fixar os eletrodos do monitor cardíaco e o sensor do oxímetro.

Na realização da VPP em sala de parto, sugere-se o balão autoinflável somente na ausência do ventilador mecânico manual em T, devido este último apresentar maior precisão no ajuste. As interfaces para VPP são a máscara facial e a cânula traqueal, e no caso dos RN ≥34 pode-se usar ainda a máscara laríngea na impossibilidade de intubação traqueal, exceto no RN com peso <2.000g. Os ajustes inerentes à VPP são descritos no Quadro 2.

Quadro 2 – Ajustes no uso de VPP
VPP c/ máscara facial	< 34 semanas		≥ 34 semanas
O2 suplementar	30%		ar ambiente
Incremento O2	Verificar e corrigir técnica de VPP antes de incrementar. Incrementar 20% e aguardar 30 s para monitorar SatO2.
Fluxo gasoso	5-15 L/min
Pressão máxima circuito	30-40 cmH2O
Pressão Inspiratória (PI)	20-25 cmH2O
PEEP	4-6 cmH2O	5 cmH2O
Frequência	40-60 movimentos/minuto (regra prática“ocluuui/solta/solta”)
Após as 5 primeiras ventilações reajustar PI de modo a visualizar o movimento torácico leve e auscultar entrada de ar nos pulmões.
VPP c/ cânula traqueal	Mesmo fluxo, frequência, pressões e critérios p/ incrementar O2 que na VPP c/ máscara
O2 suplementar:	Depende da indicação de interface de cânula.
§ Se indicada por falha na correção da técnica de VPP	30%	ar ambiente
§ Se indicada por FC <100 bpm mesmo c/ técnica correta de VPP	Inciar com mesma concentração oferecida antes da intubação
Diâmetro cânula (mm) por idade gestacional (IG) e/ou peso	2,0 [<28/<1000g]; 3,5 [28-34/1-2000g]	3,5 [34-38/2-3000g]; 3,5-4,0 [>38/>3000g]
Profundidade da cânula (cm) - marca no lábio superior por IG	5,5 [23-24]; 6,0[25-26]; 6,5[27-29]; 7,0 [30-32]; 7,5 [33-34]	7,5 [34]; 8,0 [35-37] 8,5 [38-40]; 9,0 [≥41]
	Se IG desconhecida, usar regra: peso estimado (Kg) + 6

A avaliação da resposta à VPP com máscara facial e com cânula traqueal é semelhante e se dá após 30 segundos, verificando-se a FC, respiração e SatO2. No RNPT <34 com boa FC e respiração, mas SatO2 baixa e/ou desconforto respiratório, sempre considerar CPAP antes de transporte à UTIN.

De forma geral, a sequência após falha de algum dos procedimentos mesmo com verificação/correção de técnica segue: VPP com máscara facial ► VPP com cânula traqueal ► continuar e aumentar oferta de O2 60-100% ► continuar e realizar massagem cardíaca ► cateterismo venoso umbilical de urgência e adrenalina ► verificação/correção da técnica.

As questões morais e éticas envolvidas na decisão de interrupção da RCP são controversas e dependem do contexto no qual estão inseridas.

Particularmente 2 pontos nos chamaram a atenção, entre outros:

I) No procedimento de aspiração, faz-se importante evitar:

- Faringe posterior (orofaringe): pelo risco de espasmo laríngeo e estímulo vagal, podendo levar à hipoxemia e bradicardia;

- Hipofaringe: pelo risco, principalmente, de atelectasia.

Neste caso subentende-se que a técnica correta seria progredir com a sonda até a nasofaringe, apenas (figura 2).

II) Faz-se necessário um cuidado redobrado ao se administrar oxigênio suplementar, justamente pelo fato de que a hiperóxia gera radicais livres, que por sua vez culminam com oxidação enzimática, inibição da síntese proteica e peroxidação lipídica. No < 34 semanas o O2 a 100% está relacionado a lesões inflamatórias em nível sistêmico¹ e no premturo ≥34 uma FiO2 que leve à SpO2 > 95% gera atraso na respiração espontânea do bebê e aumento na mortalidade².

Para resumir é possível destacar 3 possibilidades ao nascimento de um RNPT:

ü Situação “A”: FC > 100, respiração regular, sem DR e boa SpO2;

ü Situação “B”: FC > 100, com DR ou Spo2 baixa = considerar CPAP;

ü Situação “C”: FC < 100 ou apneia ou respiração irregular = VPP.

A massagem cardíaca está reservada aos casos em que mesmo após 30 seg de VPP com técnica adequada a FC permanece < 60 bpm, o que indica que a hipoxemia ou acidose metabólica podem estar deprimindo o miocárdio.

Percebemos que a VPP é a ação mais efetiva da reanimação neonatal e que a mesma precisa ocorrer nos primeiros 60 segundos de vida, o chamado “Minuto Ouro”. Tanto esta quanto o CPAP, quando bem indicado e aplicado no RNPT de forma precoce na sala de parto, pode prevenir a intubação orotraqueal, reduzindo a exposição à ventilação mecânica e consequentemente a seus efeitos adversos³. O fisioterapeuta possui competência na avaliação da mecânica e função respiratória, manutenção da permeabilidade de VA, indicação/aplicação do CPAP, gerenciamento da ventilação mecânica e realização de procedimentos relacionados à permeabilidade da VA (seja artificial ou não), bem como na interação multidisciplinar na tomada de decisão do RN crítico, sendo assim um profissional importante na sala de parto para assistência de qualidade à estabilização do bebê prematuro.

REFERÊNCIAS:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Reanimação do Prematuro <34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria São Paulo, jan. 2016.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria. São Paulo, jan. 2016.
NARENDRAN, V., et al. Early Bubble CPAP and Outcomes in ELBW Preterm Infants. Journal of Perinatology, Apr-May; v.23,n.3, p.195–9