DASBEL

Todos nós que trabalhamos em Hospital sempre teremos em mente a reabilitação e ganho de funcionalidade para nossos pacientes, e uma das terapias é a sedestação a beira leito com o objetivo de treinar a musculatura de tronco, reações de balance e treino de funcionalidade nesta postura. Além de que é um ótimo trabalho muscular que leva a aumento de Vo2 e VcO2 em nossos pacientes. 

Só que não são todos os pacientes conseguem se manter por muito tempo nesta posição sem a vigilância de algum profissional, e por isso nos falta dispositivos que auxiliem. No passado um grupo de amigos Luiz Antônio Nunes (Fisioterapeuta), Joel Malaquias (Fisioterapeuta) e Gabriela Carmo (Terapeuta Ocupacional), criaram um dispositivo simples a base de canos de PVC, onde poderiam ter um recurso para manter os pacientes mais tempo sentados a beira leito e com um encosto propiciando maior segurança, assim facilitando sua terapia e levando o paciente a treino de funcionalidade.

Este dispositivo existe a muito tempo, mas no ano de 2016 ele foi para a mídia, inclusive para o programa bem estar, e como a mídia é poderosa, apresentamos um grande avanço do dispositivo, onde muitos hospitais começaram a confeccionar o produto.

Um certo dia em uma conversa dentro de uma grupo de profissionais apareceu o nome DASBEL (Dispositivo Auxiliar para Sedestação a Beira Leito), que vem se fortalecendo dentro dos Hospitais pelo seu baixo custo e facilidade na confecção. E quem vem a ganhar com tudo isso são nossos pacientes que necessitam e se beneficiam em ficar mais tempo na posição sentada. O dispositivo é motivo de grande alegria para nossos profissionais da Fisioterapia e Terapia Ocupacional e todos os dias recebemos mensagens em grupos de pessoas usando o DASBEL.

Mensagem dos criadores

A DASBEL trata-se de um dispositivo de Tecnologia Assistiva (TA), conceituada pelo Comitê de Ajudas Técnicas 2007 como uma área do conhecimento, de característica INTERDISCIPLINAR, que engloba produtos, recursos, metodologias, estratégias, práticas e serviços que objetivam promover a funcionalidade, relacionada à atividade e participação, de pessoas com deficiência, incapacidades ou mobilidade reduzida, visando sua autonomia, independência, qualidade de vida e inclusão social. A TA é composta por categorias muitas vezes com denominações diferenciadas, dependendo da literatura, por exemplo, pelo CAT a DASBEL se enquadraria à área coberta pela  Adequação Postural, enquanto que para Cook 2008, esta mesma categoria é denominada por seating (estudos sobre a postura sentada). Estes dispositivos devem ser aprimorado considerando as reais necessidades dos pacientes e que a troca de experiências entre as diferentes áreas de conhecimento contribuem para a melhor adaptação destes dispositivos vincular exclusivamente essas tecnologias a apenas uma área impede o melhor desenvolvimento destas tecnologias.

Tópicos sugeridos:

• Portaria sobre TA;
• Estudos sobre a postura sentada;
• Sistema respiratório;
• Sistema músculo esquelético;
• Estimulação neuro sensorial.

Podemos verificar que o dispositivo é de grande auxilio na terapia de nossos pacientes e o mesmo deve ser usado com indicações precisas para pacientes que necessitam de sedestação a beira leito e estimulação da funcionalidade. Deixo aqui meu parabéns a os criadores por terem iniciado um projeto fantástico e que trás grande benefícios para os pacientes e que merece todo apoio possível de nosso colegas de profissão... Parabéns pelo empenho e carinho pela Fisioterapia.

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Gestor dos PA`s da REde Sancta Maggiore

Professor da Physiocursos Sorocaba

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Especializado em Fisiologia do Exercício pela UniAmérica

MBA em Gestão em Saúde e Acreditação Hospitalar pela UniAmérica

Ultra-som Pulmonar: Uma nova tendência!

      A avaliação pulmonar através do ultrassom é um tema de crescente interesse na avaliação de pacientes críticos, muitas vezes aplicado por não radiologistas. Como essa técnica baseia-se no fato de que todas as agressões agudas reduzem a aeração pulmonar, o ultrassom pulmonar pode fornecer informações complementares ao exame físico e à impressão clínica, com a principal vantagem de ser realizado à beira do leito.

       O ar é uma barreira às ondas do ultrassom, e, por esse fato, a avaliação do pulmão por esse método foi considerada impossível por muito tempo. Contudo, um número crescente de estudos tem quebrado esse paradigma, demonstrando que o exame de ultrassom pode ser útil para a avaliação pulmonar de pacientes críticos, de maneira complementar aos demais achados de imagem. Ainda que o ultrassom seja tradicionalmente utilizado por radiologistas, há muitas publicações positivas em relação à realização de ultrassom pulmonar (USP) por não especialistas (emergencistas, intensivistas, pneumologistas, entre outros profissionais, dentre eles o Fisioterapeuta). A grande vantagem dessa ferramenta é a sua aplicação imediata, à beira do leito, integrada com os resultados do exame físico e da impressão clínica. Além disso, muitas razões tornam o exame de USP especialmente atraente para a avaliação de pacientes graves (Quadro 1).

       A técnica do USP baseia-se no fato de que todas as agressões agudas reduzem a aeração dos pulmões, alterando sua superfície e gerando padrões previsíveis e distintos, o que permite firmar diagnósticos e monitorar intervenções terapêuticas. Antes de abordar a utilização clínica do USP em pacientes críticos, cabe uma breve revisão sobre a técnica e sobre os achados considerados normais com a utilização desse método diagnóstico. 

       O ultrassom é uma forma de energia sonora não audível, utilizada para fins diagnósticos, numa faixa de frequência de 2-20 MHz. Seu pulso é gerado por cristais piezoelétricos presentes no transdutor do aparelho, originando ondas que são transmitidas, atenuadas e refletidas pelos tecidos. Quase toda a energia é refletida, mas a diferença da impedância acústica dos tecidos altera a força do sinal de ultrassom; isso permite obter informações sobre a localização e as características dos tecidos, que são processados em uma imagem em escala de cinza, que é a base da tecnologia do ultrassom. 

       A forma de processar os sinais refletidos determina a formação da imagem. Com o modo brilho (modo B), a amplitude da energia é demonstrada como pontos de diferentes intensidades, permitindo a criação da imagem bidimensional convencional, enquanto outra opção no processamento dos achados é o modo movimento (modo M), no qual a imagem de um objeto em particular é acompanhada ao longo do tempo

Figura 1: Modos do ultrassom. Imagem de ultrassom cardíaco no corte sub-xifoide. Na parte de cima da imagem, modo brilho; na parte de baixo da imagem, modo movimento, no qual a imagem do objeto é acompanhada ao longo do tempo, permitindo avaliar a amplitude de sua movimentação. 

       As especificações quanto ao equipamento de ultrassom são variadas, mas geralmente são indicados aparelhos considerados comuns e amplamente disponíveis. Um transdutor curvo de 3-7 MHz, preferencialmente pequeno (para uma melhor adaptação aos espaços intercostais), é adequado. 

Ao realizar o exame, para uma satisfatória aquisição das imagens, dois parâmetros necessitam ser ajustados: a profundidade (geralmente inferior a 10 cm, dependendo do objetivo do exame) e o ganho (que amplifica os sinais, tornando a imagem mais clara ou mais escura conforme a necessidade do examinador). Para os propósitos da presente revisão, o USP abrange a avaliação da parede torácica, espaço pleural, diafragma e pulmões. A duração estimada do exame é de aproximadamente 15 min, mas operadores experientes o realizam mais rapidamente. 

         Em geral, o paciente é examinado na posição supina, com a cabeceira elevada. As linhas axilares anterior e posterior são os pontos de referência para o exame, dividindo o tórax em três zonas, que geralmente ainda são subdivididas em setores superior e inferior. Por convenção, o USP é realizado no plano longitudinal, com o transdutor perpendicular à superfície da pele. Inicialmente, com o aparelho de ultrassom no modo B, posiciona-se o transdutor com seu marcador direcionado para a cabeça do paciente e perpendicular às costelas, obtendo-se a imagem típica do USP. Os espaços intercostais adjacentes são examinados deslizando-se o transdutor verticalmente.

   








As costelas bloqueiam as ondas do ultrassom e são identificadas por sua sombra acústica posterior (letra C na Figura 2), que impede a visualização das estruturas mais profundas. Aproximadamente 0,5 cm abaixo delas, uma linha horizontal clara (hiperecogênica) é visualizada, chamada linha pleural (letra P na Figura 2). Essa linha resulta do encontro da pleura visceral com a parietal, e sua cintilância se deve ao deslizamento entre elas (deslocamento do ar). 

O parênquima pulmonar normal (assim como qualquer estrutura anatômica preenchida por gases) não é visível além da pleura, pois a presença de ar impede a propagação da onda do ultrassom. Esse fato gera um artefato de repetição, que é identificado no exame como a presença de linhas horizontais claras (hiperecogênicas), sem movimento, que se repetem em intervalos iguais, chamadas de linhas A que seria reverberação (letra A na Figura 2). 

       O achado fundamental no exame de ultrassom pulmonar é o deslizamento pleural, que consiste na movimentação (brilho ou cintilância) em ciclos regulares da linha pleural, acompanhando os movimentos respiratórios.

Vídeo 01 - Deslizamento pleural

       
 O deslizamento pleural é facilmente identificado no modo B e apresenta um sinal específico no modo M, chamado de sinal da praia — caracterizado por um padrão linear correspondendo à parede torácica (sem movimento) sobre a linha pleural (clara ou hiperecogênica) e um padrão granular homogêneo abaixo dessa, artefato esse gerado pelos ciclos respiratórios e pelo movimento do ar.

Figura 3 : Observe acima o “Sinal da Praia” visualizado no modo “M”. Na Parte inferior um padrão arenoso( = areia da praia), no meio reticular (= mar) e na parte superior um padrão mais escuro (= céu).

Vídeo 02 - Sinal da praia

    O deslizamento pleural é um achado de pulmões normais e encontra-se ausente nas patologias que alteram a mobilidade pulmonar — pleurisia, pleurodese, pneumotórax, enfisema subcutâneo, apneia, broncoespasmo severo, DPOC e síndrome do desconforto respiratório agudo, entre outros. Ao avaliar as regiões do tórax, é recomendado que o examinador identifique o diafragma e os pulmões, sendo que os derrames pleurais e as consolidações geralmente são identificados nas regiões pendentes. Vale lembrar que sempre é útil a avaliação do pulmão contralateral a fim de se comparar os achados.

Derrame pleural 

      O derrame pleural é um problema comum em pacientes críticos. Sabe-se que ultrassom é mais sensível do que o exame clínico e a radiografia de tórax para seu diagnóstico, sendo especialmente efetivo no diagnóstico diferencial entre efusões e atelectasia pulmonar.(5,13,14) 

      A presença de derrame pleural pode ser facilmente avaliada através do USP, correspondendo a uma imagem escura (hipoecogênica) e homogênea nas regiões pendentes do tórax.

Figura 4: Uma imagem congelada de USP na base pulmonar direita. Observem a esquematização da imagem com seus respectivos nomes em cada estrutura.

Vídeo 3 - Derrame pleural

Pneumotórax 

        O USP é muito efetivo em descartar rapidamente pneumotórax, pois a presença de deslizamento pleural (ou sinal da praia) exclui esse diagnóstico (valor preditivo negativo de 100%). No caso de pneumotórax, sua avaliação deve iniciar nas áreas não pendentes do tórax, sendo que a interposição de ar entre as camadas da pleura impede seu deslizamento, impossibilitando a presença de linhas B (vide síndrome intersticial, abaixo) e restando apenas linhas A no exame de USP.

Figura 5: Ultrassom pulmonar em modo movimento. Um padrão normal é identificado à esquerda (em a), através do sinal da praia (imagem linear superficial), linha pleural (clara, indicada pela seta) e padrão granular homogêneo abaixo, que corresponde ao deslizamento pleural. A composição da imagem (região a + b) identifica o ponto pulmonar (P), além do padrão granular. Na área em b, os achados são lineares, não havendo documentação de deslizamento (sinal da estratosfera). Esses achados simultâneos são 100% específicos para pneumotórax. Adaptado com permissão de Bouhemad et al.

Vídeo 4 - Pneumotórax

Congestão Pulmonar 

      A presença de edema pulmonar ou infiltrado intersticial é caracterizada pelo espessamento dos septos interlobulares e por uma redução da aeração periférica, gerando as chamadas linhas B. Essas são artefatos verticais — que podem ser múltiplos no mesmo espaço intercostal — claros (hiperecogênicos), que se originam a partir da linha pleural e que se estendem ao fim da tela, apagando as linhas A nas suas intersecções. 

     As linhas B se movimentam em sincronia com o ciclo respiratório, e sua presença exclui o diagnóstico de pneumotórax.(4) Embora sua presença possa ser detectada em pulmões normais, seu número está diretamente relacionado com o grau de espessamento dos septos interlobulares e com a redução da aeração pulmonar. Estudos demonstram que a presença de linhas B com distância de 7 mm entre si está associada ao espessamento dos septos interlobulares causado por congestão venosa, enquanto linhas B com distância de 3 mm ou menos estão associadas a áreas de edema alveolar (correspondendo ao achado tomográfico de vidro fosco). Para fins práticos, a identificação de mais do que três linhas B em um espaço intercostal em áreas pulmonares não pendentes é considerado um achado anormal.

Figura 7: Linhas B no ultrassom pulmonar. Embora ocorra em indivíduos normais, seu número e intensidade são diretamente proporcionais ao grau de edema pulmonar, septal ou alveolar. Adaptado de Lichtenstein et al.

Vídeo 5 - Linhas B de Kerley

    O USP é uma técnica cujo uso tem sido expandido e pode prover informações acuradas e relevantes para o diagnóstico e a terapêutica de pacientes agudamente enfermos. Essa nova ferramenta, que tem o potencial de revolucionar a prática em pneumologia, tem sido utilizada por não especialistas de maneira integrada à avaliação clínica e ao exame físico, fornecendo dados complementares aos métodos de imagem atualmente disponíveis. 

       Um exame focado, simples e praticamente dicotômico permite inferir ou excluir uma diversidade de patologias, orientando a investigação e a monitorização da resposta às intervenções clínicas. Embora ainda haja a necessidade de uma padronização dos critérios de treinamento e certificação, esse é um método rápido, barato e amplamente disponível, e a incorporação dessa nova tecnologia deve se tornar progressivamente maior. 

Referências Bibliográficas. 

1. Neto F.L.D; ET AL; Lung ultrasound in critically ill patients: a new diagnostic tool. J Bras Pneumol. 2012;38(2):246-256. 
2. Funari M.B.G; ET AL. Advances in lung ultrasound. einstein. 2016;14(3):443-8 
3. Soares E.C.S; ET AL. Lung and airway ultrassound in anesthesiology. Rev Med Minas Gerais 2014; 24(Supl 8): S27-S32 
4. Bouhemad B, Zhang M, Lu Q, Rouby JJ. Clinical review: Bedside lung ultrasound in critical care practice. Crit Care. 2007. 
5. Lichtenstein D. Lung ultrasound in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2014 Jun;20(3):315-22.

Felipe Campos Ferreira

Fisioterapeuta e Coordenador na UTI - Adulto - Santa Casa de Misericórdia de Barretos - SP;

Fisioterapeuta Titular na UTI - Adulto - Hospital de Câncer de Barretos - SP;

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva - ASSOBRAFIR / COFFITO;

Aprimoramento em Fisioterapia Respiratória pela SCMP - MG;

Bacharelado em Fisioterapia - Claretiano - Batatais - SP.