ECMO em H1N1

O uso da ECMO teve sua descrição em um estudo no New England em 2011 com relato de suas indicações, contra-indicações e complicações devido seu uso. A ECMO vem sendo estudada para pacientes com ARDS grave como uma medida de resgate que tem grandes promessas.

A ECMO é uma circulação extracorpórea que oxigena e remove Co2 do sangue, que é retirado por uma veia central passando pela membrana para realização da troca gasosa e retorna por uma veia central, técnica está chamada de veno-venosa. Existe também o sistema venoarterial em que o sangue neste caso retornará para o sistema arterial fornecendo suporte hemodinâmico também ao paciente. E seus ajustes são interessantes sendo o oxigênio ajustado através da FdO2 e o CO2 é eliminado com ajuste do fluxo de gás.

Seu desmame ocorre quando houver melhora da complacência pulmonar, oxigênação arterial e melhora na radiografia de toráx. Em pacientes com SARA a média de uso de ECMO gira em torno de 10 dias.

Alguns casos de H1N1 com uso de ECMo gerou interesses pelo estudo da técnica, porém sem números expressivos.

As indicações de ECMO em pacientes com SARA são:

- Hipoxemia grave : P/F < 80 apesar de PEEP elevada (15-20 cmH2O) por no mínimo 6 hora em pacientes com falência respiratória potencialmente reversível
- Hipercapnia descompensada com acidemia (pH < 7,15)
- Presença de pressões de platô excessivamente elevadas, > 35-45 cmH2O conforme o peso corporal

As contra-indicações relativas são :

- Altas pressões de ventilação (platô > 30 cmH2O) por mais de 7 dias
- Altos requerimentos de FiO2 (>0,8) por mais de 7 dias
- Acesso vascular limitado
- Disfunção orgânica que limite o benefício do ECMO, como injúria cerebral grave irreversível ou neoplasia metastática
- Qualquer condição que impossibilite a anticoagulação.

Em pacientes com H1N1 não temos visto grandes respostas a terapia com ventilação mecânica, visto que uma pequena parcela responde a manobras de recrutamento alveolar devido ao tipo de lesão pulmonar nesta doença que é totalmente diferente da SARA convencional. O que nos sobra então é pensar no uso da ECMO precoce que se demonstrou eficiente neste público de pacientes. Porém ainda com evidências limitadas pelo número pequeno de pacientes avaliados e também por não conseguir limitar qual a modalidade de ECMO que trás melhores resultados.

O que sabemos é que por estudos observacionais a ECMO precoce trás melhores resultados.

E como ventilar os pacientes em ECMO?
Utilizamos da estratégia protetora com uso de Peep para evitar propagar a lesão pulmonar nestes pacientes, portanto mantemos estratégia protetora em ECMO até o momento que o paciente apresente condições de sair da circulação extra corpórea.

O que esperar desta nova pandêmia?

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4057025/

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct1103720…

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pela SOBRATI

Série Assincronia ventilatória - Assincronia de Fase 4

Finalmente chegamos na última fase do ciclo ventilatório e iremos falar da assincronia de fase 4 ou assincronia de fase expiratória.

Não devemos esquecer que a fase 4 é a fase expiratória e ela poderá ser visualizada de forma clássica na curva fluxo-tempo e até na fluxo-volume quando ocorrer auto peep.

Notamos na imagem ao lado que é representada por uma curva fluxo-tempo onde notamos que a curva não chega a sua linha zero no ramo expiratório, onde ocorre o inicio de outro ciclo ventilatório. Este fenômeno de auto peep dinâmica não deixa ocorrer o esvaziamento completo do ar inspirado no ciclo anterior, respeitando a constante de tempo expiratória do paciente. 

Nesta outra imagem representada pelo slope fluxo-volume, podemos notar que no seu ramo expiratório não atingiu o valor de zero e logo se iniciou outro ciclo ventilatório, assim ocasionando o aprisionamento de ar nos pulmões, por não respeitar as contatantes de tempo expiratória do paciente. Este fenômeno é muito comum quando na janela de tempo ajustada ao paciente não deixamos um tempo adequado de exalação, assim gerando a auto peep dinâmica.

Um dos maiores problemas desta PEEPi é que poderá levar a hiperinsuflação pulmonar, ocorrendo queda do débito cardíaco, piora hemodinâmica com hipotensão arterial, piora das trocas gasosas e aumento da concentração de Co2 sanguíneo. Outro problema é a geração de disparos ineficazes e queda da complacência gerando ciclagem tardia da VM.

Portanto é um tipo de assincronia que deverá ser monitorizada pelas curvas do ventilador mecânico e quando necessário realizar uma pausa expiratória para quantificar.

Assim terminamos nossa série de assincronia ventilatório e espero ter sido útil a vocês..

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25693449

http://rc.rcjournal.com/content/56/1/52.full

http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201212-2214CI

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Membro da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Série Assincronia ventilatória - Assincronia de Fase 3

Hoje vamos discutir a assincronia de fase 3 ou a assincronia de ciclagem.

A ciclagem é a passagem da fase inspiratória para a fase expiratória, sendo difereniada em cada modalidade ventilatória, por isso precisamos ter um bom conhecimento dos princípios básicos= da ventilkação mecânica. 

A ciclagem poderá ser por tempo, volume, fluxo e pressão.

Ciclagem a tempo: Ela ocorre após determinarmos um TI pelo aparelho, como por exemplo na modalidade PCV onde ao determinarmos o TI de 1,00 segundo em um janela de tempo de 5 segundos. Ficaremos então com TE de 4 segundos.

Ciclagem a volume: Ocorre quando o volume pré-determinado pela operador for entregue ao paciente e é característico da modalidade VCV.

Ciclagem a fluxo: A ciclagem a fluxo ocorrerá quando atingirmos determinada porcentagem de fluxo inspiratório, assim ocorrendo a abertura da válvula expiratória do ventilador e é muito comum na modalidade PSV.

Ciclagem a pressão: Ela ocorre quando a pressão máxima programa no VM for entregue ao paciente. Este tipo de ciclagem é encontrado em VM´s antigos como o BIRD MARK 7, onde o TI dependera da Fr programa e da pressão inspiratória.

Outro ponto importante que precisamos saber é que quando o paciente está em VM precisamos sincronizar o TI do VM com o TI neural do paciente para evitarmos as assincronias de ciclagem.

Nesta imagem podemos notar que o paciente está ventilando em PSV e temos três porcentagens de ciclagem diferentes. Podemos notar que a ciclagem a 25% se encontra maior que o TI do paciente, com isso podemos vizualizar uma depressão na curva fluxo tempo, pois o paciente quer expirar e a máquina ainda está na fase inspiratória. Notamos que na pressão esofágica a contração inspiratória do diafragma termina e o VM ainda mantém a entrega de ar na fase inspiratória (TI máquina > TI neural). Ao colocarmos a cicalgem a 35% ainda notamos alterações na curva que só é corrigida com 45% de ciclagem. 

Nesta outra imagem notamos na primeira seta que o VM já ciclou, ou seja, já entrou na fase expiratória e o paciente ainda está tendo contração diafragmática. Neste caso o TI máquina é menor que o TI do paciente, então vizualizamos uma contração na fase expiratória da curva fluxo-tempo.

Nesta outra imagem notamos uma ciclagem precoce da VM, onde o TI do VM é curto em relação a o TI neural do paciente. Qando o VM está na fase expiratória e o paciente ainda está realizando contração diafragmática, notamos um outro disparo. Chamamos isto de duplo disparo que ocorre devido o TI da máquina estar menor que o do paciente. Para corrigir basta adequar o Ti do VM.

Temos também o disparo reverso que alguns chamam também de duplo disparo, porém o disparo reverso tem característica de o primeiro ciclo ser disparado a tempo e logo em seguida um disparo do paciente, que ocorre por uma estimulação vagal por estiramento pulmonar.

Assim terminamos a assincronia de fase 3

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25693449

http://rc.rcjournal.com/content/56/1/52.full

http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201212-2214CI

Até a próxima.

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

Instagram: https://www.instagram.com/profernandobatista1/?hl=pt

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Série Assincronia ventilatória - Assincronia de Fase 2

Olá, meu nome é Fernando Acácio Batista e eu sou Fisioterapeuta especialista em fisioterapia em terapia intensiva adulto, além disso sou professor de ventilação mecânica tema que adoro e leciono em algumas especializações. Venho aqui deixar disponível para quem tenha interesse meu curso e e-book.

Cursos de atualizações em VM: https://fernandoabatista34.wixsite.com/website

E-book Guia Prático de VM: https://fernandoabatista34.wixsite.com/website-1

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Hoje iremos falar sobre a assincronia de fase 2, ou assincronia do tempo inspiratório, ou seja, quando o paciente está recebendo o fluxo de ar pré-programado, independente de qual modalidade ventilatória você está ventilando.

A assincronia de fase 2 poderá ocorrer por fluxo ineficiente ou por fluxo em excesso para o paciente.

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Como podemos notar na imagem ao lado, um gráfico da modalidade VCV onde o paciente recebe um fluxo ineficiente para sua demanda e vemos uma concavidade na curva pressão-tempo que bate com a contração diafragmática monitorizada pela curva da pressão esofágica. Assim este paciente está recebendo um fluxo menor que o necessário e o chamamos de Undershoot ou fome de fluxo. Para corrigirmos está assincronia basta aumentarmos a oferta de fluxo. Como ele está na modalidade VCV só aumentarmos o fluxo inspiratório do paciente.

Este outro gráfico demonstra a mesma assincronia de fluxo, onde ofertamos 40 l/m, porém notamos a depressão na curva pressão-tempo onde demonstra uma necessidade maior de fluxo para a demanda do paciente. Poderemos resolver o problema aumentando a quantidade fluxo ofertada e assim atender a demanda necessária do paciente.

Quais os motivos que podem levar ao Undershoot:

- Sedação inadequada;

- Fluxo menor que a demanda;

- Rise-time muito lento em pacientes que necessitam de um pico de fluxo maior.
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Outra assincronia de fluxo que podemos encontrar é o Overshoot que é a oferta rápida de fluxo ao paciente. Neste casos encontramos uma espicula nas setas que demonstram uma má regulação no Rise Time que é o tempo de rampa ofertado. Neste caso o Rise Time está muito rápido, com isso geramos um fechamento da rápido da válvula com seguida abertura novamente, onde observamos essa queda na pressão e formação da espicula nas curvas. O overshoot é uma assincrônia que deverá ser corrigida para não iniciar uma cascata de outras assincronias quando o paciente apresenta drive ventilatório. Para corrigirmos está alteração basta regularmos o Rise Time para entregar um pico de fluxo menor até desaparecer a alteração nas curvas do ventilador mecânico.



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11373508
http://itarget.com.br/newclients/sbpt.org.br/2011/downloads/arquivos/Dir_VM_2013/Diretrizes_VM2013_SBPT_AMIB.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25693449

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela Assobrafir-Coffito

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759