O uso da ECMO teve sua descrição em um estudo no New England em 2011 com relato de suas indicações, contra-indicações e complicações devido seu uso. A ECMO vem sendo estudada para pacientes com ARDS grave como uma medida de resgate que tem grandes promessas.
A ECMO é uma circulação extracorpórea que oxigena e remove Co2 do sangue, que é retirado por uma veia central passando pela membrana para realização da troca gasosa e retorna por uma veia central, técnica está chamada de veno-venosa. Existe também o sistema venoarterial em que o sangue neste caso retornará para o sistema arterial fornecendo suporte hemodinâmico também ao paciente. E seus ajustes são interessantes sendo o oxigênio ajustado através da FdO2 e o CO2 é eliminado com ajuste do fluxo de gás.
Seu desmame ocorre quando houver melhora da complacência pulmonar, oxigênação arterial e melhora na radiografia de toráx. Em pacientes com SARA a média de uso de ECMO gira em torno de 10 dias.
Alguns casos de H1N1 com uso de ECMo gerou interesses pelo estudo da técnica, porém sem números expressivos.
As indicações de ECMO em pacientes com SARA são:
- Hipoxemia grave : P/F < 80 apesar de PEEP elevada (15-20 cmH2O) por no mínimo 6 hora em pacientes com falência respiratória potencialmente reversível
- Hipercapnia descompensada com acidemia (pH < 7,15)
- Presença de pressões de platô excessivamente elevadas, > 35-45 cmH2O conforme o peso corporal
- Hipercapnia descompensada com acidemia (pH < 7,15)
- Presença de pressões de platô excessivamente elevadas, > 35-45 cmH2O conforme o peso corporal
As contra-indicações relativas são :
- Altas pressões de ventilação (platô > 30 cmH2O) por mais de 7 dias
- Altos requerimentos de FiO2 (>0,8) por mais de 7 dias
- Acesso vascular limitado
- Disfunção orgânica que limite o benefício do ECMO, como injúria cerebral grave irreversível ou neoplasia metastática
- Qualquer condição que impossibilite a anticoagulação.
- Altos requerimentos de FiO2 (>0,8) por mais de 7 dias
- Acesso vascular limitado
- Disfunção orgânica que limite o benefício do ECMO, como injúria cerebral grave irreversível ou neoplasia metastática
- Qualquer condição que impossibilite a anticoagulação.
Em pacientes com H1N1 não temos visto grandes respostas a terapia com ventilação mecânica, visto que uma pequena parcela responde a manobras de recrutamento alveolar devido ao tipo de lesão pulmonar nesta doença que é totalmente diferente da SARA convencional. O que nos sobra então é pensar no uso da ECMO precoce que se demonstrou eficiente neste público de pacientes. Porém ainda com evidências limitadas pelo número pequeno de pacientes avaliados e também por não conseguir limitar qual a modalidade de ECMO que trás melhores resultados.
O que sabemos é que por estudos observacionais a ECMO precoce trás melhores resultados.
E como ventilar os pacientes em ECMO?
Utilizamos da estratégia protetora com uso de Peep para evitar propagar a lesão pulmonar nestes pacientes, portanto mantemos estratégia protetora em ECMO até o momento que o paciente apresente condições de sair da circulação extra corpórea.
Utilizamos da estratégia protetora com uso de Peep para evitar propagar a lesão pulmonar nestes pacientes, portanto mantemos estratégia protetora em ECMO até o momento que o paciente apresente condições de sair da circulação extra corpórea.
O que esperar desta nova pandêmia?
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct1103720…
Fernando Acácio Batista
Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore
Professor da Liga da Fisiointensiva
Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva
Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP
Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP
Mestrando em Terapia Intensiva pela SOBRATI
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