O dilema da instilação do
soro... versão pediatria
A American Association of
Respiratory Care (ARRC) publicou em 2010 uma recomendação de não se utilizar de
forma rotineira a instilação de solução salina (SF) -Fig. 1 – durante o
procedimento de aspiração de pacientes adultos sob ventilação mecânica invasiva
(VM). Segundo esta renomada entidade os principais riscos dizem respeito à
pneumonia associada à VM (PAV) e ao impacto tanto na oxigenação quanto na
hemodinâmica.
Mas e quanto aos pacientes pediátricos?
Seguem as mesmas recomendações? Temos que concordar que a escassez de estudos
no público infantil compromete de certa forma a formulação de protocolos, porém
esta não deve ser uma justificativa para a grande resistência que encontramos
ao se tentar modificar a cultura existente na maioria das unidades pediátricas
(UTIP).
Um ensaio
randomizado publicado em novembro do ano passado na Pediatric Critical Care,
escrito por pesquisadores australianos, entre os quais a Dra. Dianna McKinley,
enfermeira intensivista, dividiu 427 crianças em 03 grupos: sem instilação de
SF, com instilação de SF a 0.9% e com instilação de SF a 0.225%. O desfecho
primário avaliado foi o tempo de VM, enquanto que os desfechos secundários
foram o tempo de oxigenoterapia e o tempo de estadia na UTIP.
Fig. 1
Não foi
encontrada diferença estatística significante entre os grupos quanto aos
diferentes desfechos, o que sugere que não instilar o soro fisiológico é, pelo
menos, tão eficaz quanto instilar. Apesar disto, os autores afirmam que é possível
existir um risco maior de infecção nosocomial com a instilação de SF, por
realocar micróbios de vias aéreas mais proximais. Contudo, tal complicação não
foi investigada no referido estudo.
Um detalhe
interessante enfatizado na discussão foi a possível necessidade do uso
rotineiro de SF em prematuros com TOT (tubo orotraqueal) de 2,5 mm. Todavia, nenhum
dos 138 pacientes do grupo sem instilação teve registro de obstrução total do
TOT, o que sugere que não é a instilação de soro que previne a obstrução, pelo
menos em lactentes e crianças maiores.
Uma importante observação a se fazer é
que os autores garantiram a umidificação em 100%, com TOT aquecido, ou seja, estes
resultados não se aplicam a unidades que possuem dificuldades estruturais em se
garantir tal umidificação e aquecimento do ar inspirado, como ocorre nos casos
de bases aquecidas danificadas ou quando não há a devida preocupação em manter o
copo sobre o termostato com o nível de água adequado.
Um dos grupos com SF teve duas
ocorrências de hemorragia durante a aspiração. E, por fim, o detalhe que mais
chama atenção é a quantidade máxima de soro instilada nos grupos com
instilação: 0.5ml em lactentes e 1.0ml em maiores de 01 ano. Será que na
prática clínica existe essa cautela? Será que se houvesse um grupo com
instilação de 3 ou 4ml encontraríamos diferença significante? Afinal, esta
quantidade parece estar mais próxima da realidade. Vale a reflexão.
Prof. MSc. Paulo Douglas Andrade
Mestre em Doenças Tropicais
Especializado em Terapia Intensiva e Gestão em Saúde
Especializando em Cuidados Paliativos
Fisioterapeuta intensivista do Hospital Universitário HUJBB
Fisioterapeuta da UTI PED do Hospital de Clínicas FHCGV
Docente de 05 cursos de Pós-Graduação em Terapia Intensiva
Orientador da LAFIPEN
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