O futuro da Fisioterapia Hospitalar

Com a pandemia de 2019 a Fisioterapia Hospitalar teve uma alta visibilidade dentro do cenário hospitalar no Brasil, com criação de milhares de leitos e contratações de emergência. É claro que isso uma hora poderia diminuir e as demissões ocorreriam. Mas o fato mais interessante foi que tivemos falta de mão de obra especializada na área, com a necessidade de contratações de profissionais generalistas que precisaram relembrar e até aprender rapidamente sobre o mundo hospitalar para conseguir realizar seu trabalho com maestria.

A pandemia foi aumentando os seus números de casos e necessidade de mais leitos, com isso a oportunidade para os Fisioterapeutas melhoraram e até com aumento exponencial dos valores de plantões e salariais, pois estavamos na midia o tempo todo e isso ajudou muito a alavancagem.

A primeira onda acabou e entramos em 2021 com a promossa de melhores salários e condições de trabalho, porém a verdade é que iniciaram as demissões e as tercerizações em massa dos serviços. Vale lembrar que tercerizações são legais perante nossa lei, porém os Fisioterapeutas devem ser contratados em regime CLT por essas empresas, mas na verdade eles sçao contratados sem seus direitos das seguinte maneira:

• Sem contrato algum;
• Precisam abrir empresa, e isso torna uma quarterização que é ilegal;
• Ganham uma sociedade de 1%, mas na verdade sabemos que nenhum deles são realmente dono da empresa e estão lá como assistenciais.

Logo todas essas estratégias realizadas retiram os direitos dos profissionais e ainda potencializa a exploração de trabalho por valores minimos de plantão. Eu tenho relatos de colegas ganhando 120 reais o plantão de 12 horas dia e 220 para 12 horas noite. O problema disso é que os valores são baixos e não compensam nem um pouco abrir mão dos direitos da CLT que são muitos.

Alguns colegas preferem trabalhar assim, pois conseguem flexibilidade nas escalas, porém com esse salário a pessoa precisa trabalhar em dois ou três para conseguir ganhar um salário que deveria ser pago em um hospital apenas. Nós temos como carga horária semanal as 30 horas, pórém na pratica dobramos isso e até triplicamos para conseguir ganhar um dinheiro que no final será todo gasto com contas básicas, e perpetuando essa sobrecarga de trabalho.

Mas qual o motivo dessa exploração ocorrer? Poderíamos listar várias aqui como:

• Profissionais que se submetem a esses valores;
• O número alto de profissionais sendo formados anualmente;
• A necessidade financeira das pessoas que fazem elas aceitarem esses trabalhos;
• O mercado que ainda não valorizou o fisioterapeuta por vários motivos;
• O próprio fisioterapeuta que vê oportunidade em ter um serviço e explorar seus colegas.

De fato a pandemia colocou a fisioterapia em evidência, mas a situação não mudou nada e só tem piorado mais e mais, com o salário cada vez mais baixo e o poder social caindo todos os dias.

O que será da nossa profissão daqui para frente?

Fernando Acácio Batista 

Fisioterapeuta Intensivista Gestor  

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva 

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva 

Título de Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pelo COFFITO / ASSOBRAFIR Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP 

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP 

Especialização em Fisiologia do Exercício pela UníAmarica

MBA em Gestão em Saúde e Acresitação Hospitalar pela UníAmérica

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI 

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Balão intra aórtico (BIA)

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O balão intra aórtico é um dispositivo invasivo utilizado para pacientes cardiopatas que necessitam de um suporte momentâneo a espera de um tratamento definitivo e suas indicações podem ser:

- Para pacientes que necessitem de tratamento cardíaco por angioplastia ou revascularização do miocárdio que não poderáo realizar no momento, assim o BIA serve de ponte;

- Pacientes que evoluem para choque cardiogênico podem fazer uso do suporte, porém suas evidências são baixas para este tipo de abordagem, pois geralmente o choque cardiogênico é decorrente de um infarto agudo do miocárdio. Mas ao raciocinar em casos onde o paciente apresentou um quadro de infarto que o leve a um defeito mecânico importante decorrente de insuficiência valvar ou alterações no septo interventricular o BIA poderá render benefícios ao paciente.

- Outra indicação importante é seu uso como ponte para um transplante cardíaco, desde que o paciente não permaneça por longos períodos de espera.

- Entre outras indicações como por exemplo a dificuldade do desmame da ECMO.

Porém o BIA apresenta contra indicações em alguns casos como:

- Insuficiência aórtica grave;

- Dissecção aórtica; 

- Aneurisma de aorta;

- Sepse não controlada;

- Alterações na coagulação.

O BIA é introduzido através da artéria femoral com seu posicionamento na aorta descendente e a confirmação poderá ser feita com RX de toráx (Ponta do cateter no nível da carina). Se o cateter for bem posicionado e sua sincronia entre o balão e o ciclo cardíaco ocorrer observaremos uma boa resposta hemodinâmica nos pacientes. Seu funcionamento se dá na seguinte forma:

- Ele é insuflado no inicio da diástole;

- Ele é desinsuflado imediatamento antes da sístole.

Assim poderemos obter uma aumento da perfusão coronáriana, aumento do débito cardíaco (discutível), melhora do trabalho cardíaco com sua redução, melhora na pós carga ventricular e assim menor consumo de oxigênio pelo miocárdio, o que é fator determinante neste momento crucial de falência de bom cardíaca que o paciente apresenta.

Outro ponto a ser verificado é seu disparo que poderá ser feito pelo eletrocardiograma ou pela pressão arterial invasiva e alguns cuidados devem ser tomados com seu uso, pois poderão ocorrer complicações como:

- Isquemia periférica;

- Hemorrágias;

- Embolismo

- Avc;

- Ruptura do balão;

- Entre outras.

Portanto sempre devemos avaliar a perfusão dos membros inferiores, verificar as radiografias de toráx, se ocorre ou não melhora do quadro hemodinâmico e exames diários para avaliar plaquetopenia e hemólise.

Assim este post teve como objetivo dar uma noção muito básica sobre o BIA para os colegas Fisioterapeutas, visto que o assunto é muito mais amplo e complexo.

Atá a próxima...

http://www.uptodate.com/contents/intraaortic-balloon-pump-counterpulsation?

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=21249662

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=20736470

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

O hipocratismo digital

O hipocratismo digital é uma manifestação relevante de doença cardiopulmonar. O hipocratismo é um aumento indolor das falanges distais dos dedos das mãos e dos pés, que desenvolve com o tempo.

À medida que o processo avança, o ângulo da unha em relação à base aumenta, e a base da unha adquire um aspecto “esponjoso”. O perfil visual dos dedos permite fácil reconhecimento da deformidade, mas a porosidade do leito da unha é o sinal mais importante.

Existem muitas causas de deformação, incluindo doença pulmonar infiltrativa ou intersticial, bronquiectasias, diversos cânceres (incluindo câncer de pulmão), problemas cardíacos congênitos que causam cianose, doença crônica do fígado e doença inflamatória da bexiga. A DPOC isolada, mesmo quando a hipoxemia está presente, não leva à deformidade. A deformidade dos dedos nos pacientes com DPOC indica que alguma outra doença pulmonar obstrutiva está ocorrendo.

Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan.

Fernando Acácio Batista 

Fisioterapeuta Intensivista

Gestor do Hospital Sancta Maggiore Co- fundador

Professor da Liga da Fisiointensiva 

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva 

Título de Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pelo COFFITO / ASSOBRAFIR 

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Mecânica pulmonar em VM

A mecânica pulmonar é algo que sempre devemos monitorizar durante a ventilação mecânica invasiva com o objetivo de diagnosticar, acompanhar a evolução e monitorizar como o paciente está se comportando durante a VM. Hoje em dia com a advindo dos ventiladores modernos apresentando logaritmos  mais acurados, pelos quais nos proporciona um acompanhamento muito mais eficaz dos nossos pacientes. Porém para realizar a monitorização da mecânica pulmonar é muito mais fidedigno ainda utilizarmos do meio tradicional durante a VM.

Como realizar a monitorização da mecânica pulmonar então?

• O paciente deve estar sedado;
• Não apresentar drive ventilatório;
• Não apresentar escape de ar por qualquer local do circuito;
• Não apresentar fístula bronco-pleural.

Obs: Algumas pessoas costumam hiperventilar os pacientes que não estão sedados com o intuito de diminuir a PaCO2 e assim deixar o paciente com o drive ventilatório hipoestímulado para realizar a monitorização, porém está técnica não é recomendada e poderá trazer erros nos valores obtidos. 

Estamos certificados que o paciente não apresenta drive ventilatório e nem vazamentos devemos conduzir da seguinte forma:

• Passar para a modalidade VCV;
• Regular um Vt de 6 a 8 ml/kg de peso predito;
• Peep 0, 5 ou a que estiver ventilando no momento;
• Ajustar um fluxo que de preferência poderá ser de 30 ou 60 l/m.
• FR 10
• Pausa inspiratória de no mínimo 2 segundos;
• FiO2 100%

Qual tipo de curva veremos:

Ao notarmos está curva de pressão-tempo na modalidade VCV com pausa inspiratória de 2 segundos, percebe-se que ela nos trará a pressão de pico e a pressão de platô. A pressão de pico é a pressão máxima atingida e a pressão de platô refere a pressão de pausa após o acomodamento de ar nos alvéolos, assim dizemos que é a pressão alveolar. Ela ocorre após o efeito Pendelluft. Após a mensuração da pressão de pico e de platô, necessitaremos da medida da auto-peep com a pausa de 2 segundos, pois caso o paciente apresente o fenômeno de PEEPi, está poderá gerar erro na monitorização dos valores de complacência do paciente. Após a pausa expiratória o VM mostrará em números reais se existe algum valor de PEEPi.

Então para a monitorização devemos anotar:

• Pressão de pico (Ppi);
• Pressão de Platô (Pplat);
• Auto Peep (PEEPi).

Após anotarmos estes valores iremos para os cálculos:

Vamos usar como exemplo para a monitorização que eu tenha utilizado um Vt de 600 ml e uma PEEP de 5 cmh20 sem PEEPi e minha pressão de Platô foi de 15.

Cst significa complacência estática e para realizarmos o cálculo devemos entender que complacência é Volume dividido por Pressão, ou seja, para cada volume pulmonar eu apresentarei uma pressão de distensão. Portanto ao realizarmos a fórmula resolvemos primeiro a subtração do Platô menos a PEEP. Depois dividimos o Vt pelo resultado da subtração e chegamos ao resultado que neste caso foi uma complacência de 60 ml/cmH20.

O que isso significa:

Que para cada 1 cmH20 de pressão que eu usar eu desloco 60 ml de ar para dentro do meu pulmão, desde que eu respeite a constante de tempo adequada. Além disso eu já poderei ar um diagnóstico para meu paciente.

Os valores de normalidade são de 50 até 100 ml/cmH20.

Sendo que quando:

• < 50 ml/cmH20 dizemos que o paciente é restritivo
• >100 ml/cmH20 é comum em pacientes DPOC que apresentam um alta complacência pulmonar pela característica da doença.

 Após monitorizar a Cst, partiremos para a monitorização da resistência de vias aéreas:

Podemos notar na fórmula que Rva e variação de pressão por variação de fluxo, assim a equação não poderia ser diferente de Ppi - Plat /Fluxo.

Atentar que o fluxo deverá ser transformado de L/m para L/s. Isso é muito simples, bastando dividir o fluxo utilizado por 60.

Exemplo: Se eu usei para o cálculo um fluxo de 30 eu divido este mesmo 30 por 60 (30/60 = 0,5)

Assim eu uso o 0,5 para a divisão.

Vamos fazer de conta que minha Ppi foi de 22 e Pplat 15 com fluxo de 30 L/m

Rva: 22 - 15 / 0,5
Rva: 7 / 0,5
Rva: 14 cmH2O/L/s

Sendo que valores:

• > 8 cmH20/L/s são considerados pacientes obstrutivos.

Assim monitorizado a Cst e a Rva podemos ter os seguintes diagnósticos pulmonares:

• Pacientes restritivos: São os pacientes com baixa Cst, ou seja, pulmões menos complacentes que necessitam de altas pressões para conseguir acoplar um volume corrente alvo nos pulmões. São os chamados pulmões duros que encontramos em pacientes com fibrose pulmonar e ARDS por exemplo.
• Pacientes obstrutivos: São pacientes com Rva altas, como asmáticos e DPOC's que apresentam obstrução ao fluxo aéreo. Pacientes hipersecretivos e com broncoespasmo também poderão apresentar obstrução ao fluxo aéreo.
• Pacientes mistos: Que apresentem os dois distúrbios associados. 

E para que necessito desta monitorização

Alguns pacientes com diagnóstico de asma, DPOC, pneumonias e ARDS por exemplo, poderão ser monitorizados para diagnóstico pulmonar e acompanhamento do tratamento e melhora do quadro, como por exemplo pacientes asmáticos que poderão ser monitorizados para acompanhar a resposta a terapia broncodilatadora, onde a tendência e ter queda na Rva e aumento na Cst quando responsivos.

Pacientes DPOC que estão hiperinsuflados poderão se beneficiar com ajustes ventilatórios baseados na mecânica pulmonar para correção gasométrica e pacientes com ARDS ou Pneumonias que poderão ser monitorados para acompanhamento da melhora da Cst e melhor momento para decisão de desmame. 

Portanto a monitorização da mecânica pulmonar é de extrema importância no paciente em uso de ventilação mecânica invasiva.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3681336/ 

Até a próxima....

Fernando Acácio Batista

Gestor do Pronto Atendimento da Prevent Senior

Co- fundador da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Physiocursos Sorocaba

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Inspirar

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Especialização em Fisiologia do Exercício pela UniAmérica

MBA em Gestão da Qualidade e Acreditação Hospitalar pela UniAmérica

Método Kaizen

Lean Helthcare

Cursando Lean Six Sigma

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

O trabalho noturno é bom ou ruim?

O trabalho noturno aumenta as chances de desenvolver doenças cardiovasculares, obesidade e até diabétes, pois já forma demonstrados em algumas pesquisas que esse trabalho noturno germ impactos negativos pela falta do sono e aumento dos níveis de estresse. A OMS afirma que o trabalho noturno é uma das prováveis causas de câncer, tudo isso por ruptura do ciclo circadiano do sono.

Sabemos que muitas pessoas precisam trabalhar a noite, porém é a noite que alguns hormônios são produzidos de forma natural. A melatonina por exemplo é produzida pela glãndula pineal no momento da ausência de luz, sendo a produção em torno de 2 a 3 da madrugada.

Se você não tem como largar seu emprego noturno, então tente estabelecer uma rotina de sono de pelo menos 7 horas nos dias de pós plantão e nos dias de folga tente sempre dormir nos mesmos horários, pois assim você não gera tanta desrregulação do seu sono. É importante manter um nível de atividade física e uma alimentação saudável para ajudar  evitar doenças cardiovasculares, obesidade e diabetes.

Fernando Acácio Batista 

Fisioterapeuta Intensivista 

Gestor do Hospital Sancta Maggiore 

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva 

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva 

Título de Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pelo COFFITO / ASSOBRAFIR Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP 

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP 

Especializando em Fisiologia do exercício pela UNIAMÉRICA - 2021

MBA em Gestão em Qualidade em Saúde e Acreditação Hospitalar pela UNIAMÉRICA - 2021

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI 

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759