Auto Peep

Olá, meu nome é Fernando Acácio Batista e eu sou Fisioterapeuta especialista em fisioterapia em terapia intensiva adulto, além disso sou professor de ventilação mecânica tema que adoro e leciono em algumas especializações. Venho aqui deixar disponível para quem tenha interesse meu curso e e-book.

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VAMOS AO TEXTO

Quando nossos pacientes fazem uso de ventilação mecânica por pressão positiva, poderemos encontrar alguns casos onde a pressão alveolar permanecerá positiva mesmo em pacientes onde a Peep não é aplicada intencionalmente, isso chamamos de auto peep, ou seja o aprisionamento de ar alveolar que podemos ter representado com uma pausa expiratória. Este fenômeno poderá levar a um aumento importante da pressão intratorácica reduzindo gravemente o débito cardíaco, também elevar a pressão expiratória final na artéria pulmonar. Em pacientes com DPOC por exemplo, estes efeitos poderão ser exacerbados, pois é comum ocorrer uma compressão dinâmica das vias aéreas nestes pacientes por perda de tração radial.

Este fenômeno poderá levar o paciente a uma instabilidade hemodinâmica, onde o Médico realizará uma terapia agressiva de reposição volêmica e uso de drogas vasoativas desnecessária, e por algumas vezes levar o paciente até a óbito a depender da gravidade do caso. A sua identificação é simples e basta uma pausa expiratória com oclusão da válvula exp do ventilador, assim conseguindo aferir a quantidade de pressão que mantemos dentro deste pulmão após a expiração.

Na figura podemos verificar um paciente normal e com obstrução, onde temos a compressão dinâmica das vias aérea na expiração por conta da perda de tração radial e deslocamento de ponto de igual pressão, onde a pressão no alvéolo é muito maior que nas vias aéreas, assim quando identificamos está alteração devemos realizar o tratamento. Este tratamento nada mais é a adição de peep para contra balancear a auto peep e assim reduzir ou prevenir o colapso dinâmico das vias aéreas, promovendo a expiração do volume corrente previamente inspirado.

E vocês, consegue identificar no seu dia a dia a auto peep?

Comentem...


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7046541


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Fernando Acácio Batista

Professor de Educação Física

Fisioterapeuta Intensivista

Estudante de Nutrição

Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Co-fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da especialização em Fisioterapia Hospitalar da Physiocursos Sorocaba

Professor da Especialização em Fisioterapia em Terapia Intensiva da Inspirar

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva pela ASSSOBRAFIR-COFFITO

Especializado em Fisiologia do Exercício pela UniAmérica

MBA em Gestão da Qualidade e Acreditação Hospitalar pela UniAmérica

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

Qualidade em serviços de auditoria

Olá, meu nome é Fernando Acácio Batista e eu sou Fisioterapeuta especialista em fisioterapia em terapia intensiva adulto, além disso sou professor de ventilação mecânica tema que adoro e leciono em algumas especializações. Venho aqui deixar disponível para quem tenha interesse meu curso e e-book.

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Outro ponto importante dos serviços de saúde é atender com a melhor qualidade possível, levando a satisfação ao seu usuário e para isso devemos atender à um conjunto de requisitos e padrões criados para nortear nossas metas institucionais para uma melhor segurança e excelência. Com isso podemos dizer que o conceito de qualidade em saúde é um conjunto de características para superar as necessidades e expectativas dos cliente e dos prestadores de serviços.

Para avaliarmos a qualidade em saúde devemos pensar em:

• Estrutura: Aqui estamos falando da área física e dos equipamentos da organização, além claro da qualificação da equipe, seus recursos financeiros, logísticos e todo seu aparato para o melhor funcionamento;
• Processo: Aqui falamos das atividades administrativas, seus fluxos, aderências aos protocolos e relações éticas dos profissionais com os usuários, e claro a relação ética entre os empregados e hierarquias;
• Resultados: Aqui estão relacionados os resultados perante os serviços prestados ou a qualquer mudança ou elaboração de novos produtos e serviços, porém sempre mantendo a satisfação do cliente.

Para que todo esse processo fique alinhado e ocorra dentro dos objetivos estabelecidos devemos ter em mente a efetividade, eficiência, equidade, aceitabilidade, acessibilidade e qualidade de todos os profissionais que estarão dentro da instituição e prestarão serviços aos usuários por 24 horas. Estes conceitos são extremamente importantes quando falamos de qualidade em serviços, assim os podemos definir como:

• Eficácia: é a capacidade do cuidado oferecido alcançar melhoria na saúde do usuário em condições ideais;
• Efetividade: é a capacidade do cuidado oferecido alcançar a melhoria no estado de saúde quando realizado nas condições da realidade atual do serviço;
• Eficiência: é a capacidade de se obter os melhores resultados com os menores custos;
• Otimização: é a relação de equilíbrio entre os benefícios produzidos pelo cuidado e seus custos;
• Aceitação: é a relação entre o profissional e o usuário, respeitando às suas preferências, valores, satisfação é aceitação quanto aos efeitos e custos provenientes do cuidado oferecido;
• Legitimidade: é a forma como o cuidado é visto pelos seus usuários e pela comunidade;
• Equidade: Ela reflete o quanto o cuidado respeita os princípios de justiça na sua distribuição.

Perante a todos estes pontos importantes à auditoria tem seu lugar garantido e sua importância relatada, pois com sua aplicação é onde poderemos chegar a um serviço de qualidade e almejar passos importantes para a empresa. Temos visto atualmente um grande gama de reclamações sobre serviços de saúde, onde isso se aumenta ao falar de SUS. Pois hoje os pacientes passaram a ser cliente e exigem muitos mais das empresas que prestam serviço na área da saúde. Desta forma a qualidade e suas varáveis geram grande impacto na credibilidade de tal instituição e sua melhoria nos serviços e nas atividades refletem bom posicionamento no mercado.

Dentro deste conceito temos pontos importante pelo qual a empresa busca na qualidade que são:

• Aumento da produtividade;
• Redução de custos;
• Redução na inspeção;
• Aumento do prestígio da empresa;
• Menor número de reclamações;
• Melhoria na moral dos empregados;
• Maior interesse nas atividades;
• Motivação para melhorar o trabalho;
• Aprimoramento de métodos;
• Otimização do tempo na realização das tarefas;
• Entre outros.

A competitividade aumentou em todos os setores da sociedade, forçando as empresas a estabelecerem parcerias até então impensadas, incorporando os mais eficazes métodos gerenciais, entre eles o Controle Estatístico da Qualidade.

Tipos de programas de qualidade

• Joint Comission of Health Care Organization (JCAHO) define qualidade de assistência hospitalar como "grau segundo o qual os cuidados com a saúde do paciente aumentam a probabilidade de recuperação do mesmo e reduzem a probabilidade de efeitos indesejáveis". Do ponto de vista médico, a expectativa do paciente é, portanto, a recuperação ou a melhora da doença que o aflige;
• CQH (Controle de Qualidade Hospitalar) é um método de avaliação dos recursos institucionais, voluntários, periódicos e reservados, que tende a garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente definidos. Dentro dele se encontra a ONA.

A maioria das empresas tem adotado programas de qualidade e procurado obter certificações por meio do CQH pelas normas ISO (International Organization for Standardization), ONA (Organização Nacional de Acreditação), JCAHO (Joint Comission of Health Care Organization), e aumentou o número de empresas que têm conquistado essas certificações no Brasil. 

Porém será que estas certificações garantem que o serviço tenha qualidade????

Qual a opinião de voçês???

Até a próxima...

https://www.ona.org.br/Inicial

http://dx.doi.org/10.1590

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acreditacao_hospitalar.pdf

Fernando Acácio Batista

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Fisioterapeuta Intensivista

Estudante de Nutrição

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Conversas entre profissionais e pacientes sendo gravadas

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Em nosso dia a dia de atendimento são inúmeras informações passadas para os pacientes e familiares, e isso aumenta ainda mais quando temos uma equipe enorme onde diariamente ocorrem conversar e passagem de orientações. A legislação não permite que ocorram gravações sem o consentimento do profissional, porém isso foge ao nosso controle. 

E se fosse uma rotina essas conversar serem gravadas para facilitar o entendimento do paciente e familiares, já que são inúmeras informações? Mas será que todos os profissionais se sentem confortáveis com isso, ou eles acham que poderia gerar mais problemas do que facilitar?

Por outro lado será que isso não poderia fortalecer o laço do Médico com o paciente e até ser uma variável de ajuda na condução do caso e até um orientação adequada, fazendo com que o paciente e familiares façam parte do processo de reabilitação e cura, facilitando na tomada de decisões. Fato que existem implicações éticas dentro deste contexto e que não podem ser deixadas de lado, onde vivemos em uma era digital que facilita a gravação e registros dos nosso procedimentos e condutas. Até que ponto isso poderá ser benéfico ainda não sabemos, mas de fato obter gravações escondidas também pode gerar uma ampla discussão.

Deixo um texto sobre o assunto e fiquem a vontade para comentar, já que o assunto e polêmico a apresenta várias vertentes de opiniões.

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2204226?redirect=true

Fernando Acácio Batista

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Professor da especialização em Fisioterapia Hospitalar da Physiocursos Sorocaba

Professor da Especialização em Fisioterapia em Terapia Intensiva da Inspirar

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

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Manobra de Heimlich

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A manobra de Heimlich é uma técnica utilizada para reverter quadros de asfixia por obstrução de vias aéreas superiores por corpo estranho.

O que poderia ser estes corpos estranhos:

- Pedaços de alimentos;

- Objetos que foram levados a boca e acabaram sendo aspirados e obstruíndo a traquéia;

- Alguns brinquedos (em casos de crianças);

- Entre outras.

Como realizar a técnica:

A vitima estará sendo segurada por trás e em pé:

- Fechar uma das mãos, com o punho bem fechado e o polegar de fora;

- Colocar a outra mão aberta sobre o punho fechado;

- Empurrar o punho com firmeza e força para dentro e para cima 5 vezes;

- Avaliar se o alimento ou objeto já saiu e se a vítima respira;

- Se a vítima continuar não respirando, fazer a manobra de Heimlich quantas vezes forem necessárias.

Está manobra é primordial para salvar vidas...

Série Fisiologia Respiratória - Mecanismos de hipoxêmia: Distúrbio ventilação - perfusão

Olá, meu nome é Fernando Acácio Batista e eu sou Fisioterapeuta especialista em fisioterapia em terapia intensiva adulto, além disso sou professor de ventilação mecânica tema que adoro e leciono em algumas especializações. Venho aqui deixar disponível para quem tenha interesse meu curso e e-book.

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Nesta postagem chegamos ao último mecanismo de hipoxêmia e acredito que o mais complexo para os alunos entenderem, porém veremos que não é bem assim

Ao falarmos de ventilação -perfusão (V/Q) temos que entender por partes:

• V = ventilação.
• Q = Perfusão.

Ventilação = Alvéolos pulmonares que ventilam. 

Perfusão = Capilares pulmonares que estão com transporte de sangue normais.

V/Q = Ventilação dividido por perfusão, ou seja, sempre nos referimos primeiro a ventilação em relação a perfusão

Distúrbio V/Q = Algum processo que esteja ocorrendo e levando a alguma alteração na ventilação alveolar ou na perfusão capilar

E enquanto aos termos alta V/Q e baixa V/Q?

Quando falamos da relação V/Q ela normalmente é igual a 0,8 ou a 1,0. Isso significa que se eu dividir a ventilação pela perfusão deveria dar 0,8 a 1,0 e isso nos demonstra que a ventilação e a perfusão são sempre presentes. Claro que a relação V/Q muda a depender da região pulmonar, mas ela sempre é constante.

Portanto:

• Alta V/Q = Significa que temos uma ventilação maior que a perfusão.
• Baixa V/Q = Significa que temos uma baixa ventilação e uma maior perfusão.

Guardem está informação.

Podemos verificar nesta figura que a relação V/Q regional se difere, onde temos um gráfico demonstrando a base e o ápice pulmonar. Notem que a ventilação é diferente da perfusão
à depender das regiões e ela se tornará igual na zona 2 de WEST. Mas o importante é saber que a ventilação e a perfusão sempre estarão presentes, mesmo que na divisão uma pelo outra ocorra diferenças, mas ambas funcionam juntas, assim ocorrendo as trocas gasosas normais.

E quando essa relação se altera nós temos então o distúrbio V/Q? E como interpretar isso?

Na figura notamos três situações:

Situação B: Nós temos um alvéolo com ventilação normal e um capilar com perfusão normal, assim relação V/Q normais

Situação A: Nós temos um alvéolo que não está recebendo mais ar, pois ele apresenta uma secreção em bronquíolos respiratórios, assim impedindo a entrada e saída de ar, portanto não ocorre ventilação, e temos um capilar com perfusão normal. Portanto, temos um distúrbio V/Q e este distúrbio é chamado de baixa V/Q, pois não temos ventilação e temos perfusão. Ou seja nós temos um sangue que chega venoso e não recebe oxigênio. Porém ao ofertarmos uma fração maior de oxigênio por algum dispositivo de baixo ou alto fluxo a SpO2 do paciente volta a ficar maior que 90%, caracterizando um distúrbio V/Q, pois respondeu a oxigenioterapia. Agora o extremo do lado esquerdo da curva é o Shunt pulmonar, onde teremos muitos alvéolos não ventilados e capilares perfundidos e mesmo com a oferta de oxigênio a 100% não ocorre correção da oxigenação. Então para diferenciarmos o que é Shunt e o que é distúrbio de baixa V/Q basta ser responsivo a oxigenoterapia.

Podemos utilizar a formula na esquerda para calcularmos o distúrbio V/Q de nossos pacientes, o que é uma ferramente não invasiva e de grande valia a beira leito para nosso controle. Sendo primordial para o reconhecimento do distúrbio apresentado pelo nosso paciente.

Situação C: Nós vemos um alvéolo ventilando normalmente, onde recebe oxigênio durante a inspiração, porém temos um capilar sem perfusão, pois está obstruído. Assim chamamos este distúrbio de alta V/Q, pois temos alvéolos ventilando normalmente e capilares que não estão perfundindo este alvéolo devido a uma obstrução ou até a casos de choques. Se formos ao extremo do lado direito da curva teremos o chamado espaço morto alveolar, que se caracteriza por alvéolos que ventilam e não fazem troca, pois os capilares não perfundem (Espaço morto, pois não tem função). Isso é muito comum no TEP e podemos calcular o espaço morto alveolar com o uso da PaCO2 da gasometria e o EtcO2 da capnografia que é o CO2 final expirado pelo paciente.

Está é a formula que podemos utilizar para prever o espaço morto (Equação de Bohr) e seu valor normal fica entre 20 a 30%

Portanto o distúrbio V/Q não é algo impossível de entender e espero ter ajudado vocês nesta série.

John B. West: Fisiologia Respiratória Moderna, 5ª ed - Ed. Manole, 1996, São Paulo-SP
Arthur Guyton: Tratado de Fisiologia Humana, 10ª ed, Guanabara- Koogan, 2002, Rio de Janeiro - RJ

Até a próxima....

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta

Gestor do Grupo Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Physiocursos Sorocaba

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Inspirar

Especialista em Fisioterapia em UTI Adulto pela ASSOBRAFIR - COFFITO

Especialista em Fisiologia do Exercício pela UniAmérica

MBA emGestão da Qualidade e Acreditação Hospitalar pela UniAmérica

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI