Retirada do suporte ventilatório em cardiopatas

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Sempre que falamos sobre desmame e extubação em pacientes cardiopatas devemos relembrar da fisiologia e fisiopatologia, pois isso será determinante para entender os processos que poderão afetar este grupo.

Quando retiramos o suporte ventilatório nestes pacientes veremos um incremento no trabalho muscular respiratório, levando a um aumento do desvio de fluxo sanguíneo para o diafragma e podendo induzir a isquemia cardíaca em pacientes coronariopatas.. Este efeito já foi bem descrito na literatura e em pacientes cardiopatas ele parece estar exacerbado, podendo atrapalhar o processo de desmame em cardiopatas. Apenas por curiosidade, em cardiopatas a literatura trás o treinamento muscular inspiratório com atenuador deste reflexo.

Outro fator é a diminuição rápida da pressão intrapleural quando passamos para a ventilação espontânea, podendo levar a um aumento na pré e pós carga, assim o paciente poderá evoluir para congestão pulmonar e obter falha no desmame, ou até necessitar de ventilação mecânica não invasiva. Este fenômeno é comum, pois quando em ventilação mecânica positiva conseguimos obter uma diminuição na pré carga, pois temos aumentos consideráveis na resistência vascular pulmonar com a aplicação da pressão positiva, o que beneficia muito os cardiopatas.

O aumento no tônus simpático é outro problema encontrado decorrente do estresse que o paciente poderá passar no processo de desmame ventilatório, promovendo descargas adrenérgicas levando a aumento da pressão arterial e aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio. 

Portanto o desmame em pacientes cardiopatas será sempre um desafio, mas existem quem defenda o desmame em PSV e quem defenda em TUBO T. Alguém está errado?

O que acham?

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24861350

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5106814/

http://eknygos.lsmuni.lt/springer/488/Part%203/7%20item.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28576127

Fernando Acácio Batista

Educador Físico e Fisioterapeuta

Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Co-fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Especializado em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especializado em Fisioterapia em UTI pelo HCFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela Assobrafir/Coffito

A desordem da Saúde

Com a paralisação dos caminhoneiros a mídia voltou a comentar sobre o caos no SUS e Hospitais pelos quais não recebem medicamentos frente ao ocorrido, mas devemos usar este incidente para relembrar algumas questões importantes em nosso País.

- Não é de hoje que o SUS passa pela precarização de seus serviços, com falta de profissionais de diversas áreas, sem contar que os profissionais que estão trabalhando nos setores públicos hospitalares realizam sua carga horária com sobrecarga de trabalho, atendendo duas, três ou até mais pacientes que deveriam. Isso compromete totalmente a qualidade da prestação de serviço, podendo levar aos profissionais cometerem erros graves que poderão tirar a vida dos pacientes. Também temos que lembrar a estafa mental e física que os profissionais passam diariamente, gerando doenças precoces e até incapacidade de trabalho. 

- A população está desordenada e muitos já chegam em setores públicos extremamente estressados com a falta de atendimento, demora nas filas e correria do dia a dia, o que faz com que estas pessoas descontem os problemas nos profissionais que muitas vezes não tem culpa e estão tentando realizar seu trabalho da melhor forma frente aos problemas.

- Outro ponto para avaliarmos é a constante falta de repasse de verbas para os hospitais, gerando um caos maior ainda de forma generalizada, demonstrando o total despreparo de nossos governantes com o SUS. O colapso está próximo de ocorrer, se já não podemos dizer que ele está em andamento, pois pagamos impostos para um sistema totalmente falido por falta de governabilidade, auditorias e vontade de que algo realmente ande nos trilhos. Hoje depender do SUS e deixar a vida na sorte, pois poucos centros tem realmente a capacidade de manter atendimentos adequados, porém temos bons exemplos de hospitais que atendem com excelência hoje e recebem repasses do governo.

- Quantos pacientes morrem diariamente nos corredores dos hospitais? Quando buscamos dados na internet chegamos a tomar susto pela quantidade de morte ocorrida por erros e falta de atendimento. E não sabemos se estes dados estão realmente atualizados.

A que ponto nosso SUS está chegando? Um sistema de saúde que na teoria é exemplo para o mundo, mas que na prática nos envergonha em muitas situações.

Qual será o desfecho das futuras reuniões que nossos governantes querer fazer para traçar o destino do SUS? Ele está fadado a afundar mesmo?

Cenas dos próximos capítulos...

http://portalms.saude.gov.br/sistema-unico-de-saude
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-59702014000100093
chrome-extension://oemmndcbldboiebfnladdacbdfmadadm/http://seer.uftm.edu.br/revistaeletronica/index.php/revistatriangulo/article/viewFile/45/67

Fernando Acácio Batista

Educador Físico e Fisioterapeuta

Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Co-fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Especializado em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especializado em Fisioterapia em UTI pelo HCFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela Assobrafir/Coffito

Cuidados com o cuff em pacientes criticos

Quando falamos de pacientes criticamente ventilados de forma invasiva, devemos sempre lembrar que o tubo traqueal é um artefato desconhecido e externo que está fazendo parte do paciente durante o uso de pressão positiva. Sua inserção impede o fechamento das cordas vocais e a proteção das vias aéreas, sendo um acesso para as bactérias progredirem pelo trato respiratório. Porém o tubo apresenta um balonete de cuff que veda o sistema, garantido a pressurização pulmonar e evitando que ocorra broncoaspirações. Em um estudo foi identificado que pressões de cuff menores que 20 cmH2O poderá resultar em microaspirações sendo um fator para PAV (pneumonia associada a VM). No entanto, este estudo de corte foi baseado em um único centro de estudo com alguns pacientes e nada garante que as microaspirações poderão ocorrer com pressões mais altas. 

O mais importante é identificar e se alertar aos inúmeros fatores que poderão predispor o paciente a PAV, sendo uma delas o ajuste constante da pressão do balonete do cuff, e mesmo assim o interessante é que  mantendo uma pressão adequada podemos observar lesões isquêmicas na traquéia principalmente em pacientes com choque séptico, além de vazamentos que ocorre entre o balonete e a traquéia pela não vedação adequada.

Outra influência importante poderia ser o formato do balonete do cuff (Barril, Cilíndrico e Cônico), este último parecendo ser o melhor para ajuste na traquéia e vedação, pois ele se adapta melhor as constantes mudanças de pressões no sistema e no formato anatômico do paciente. Além disso o balonete com poliuretano demonstrou melhores evidências, pois ocorrem menores riscos de dobras no balonete e assim menos broncoaspirações.

O fator humano é algo que poderá influenciar e muito neste processo, pois é recomendado a verificação da pressão do balonete pelo menos 2 vezes ao dia e se possível seria ideal mais vezes ou até na mudanças de decúbito, porém isso consome um grande tempo da equipe e poderá levar a inúmeros erros de controle. Hoje dispomos de alguns ventiladores mecânicos pelos quais fazem essa monitorização de forma contínua, facilitando assim este trabalho e diminuindo o consumo de tempo de recursos humanos, porém os resultados clínicos ainda não são totalmente favoráveis para demonstrar que seus custo supera a economia.

Por fim temos a recomendação de manter a pressão do balonete de cuff entre 20 a 30 cmH2O, com medições continuas se possível, caso não tenha disponível a tecnologia a verificação deverá ser rotineira com o intuito de minimizar a possibilidade PAV

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24572178

Qual a experiência de vocês na prática do dia a dia?

Fernando Acácio Batista

Educador Físico e Fisioterapeuta

Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Co-fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Especializado em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especializado em Fisioterapia em UTI pelo HCFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela Assobrafir/Coffito