Cuidados com o cuff em pacientes criticos

Quando falamos de pacientes criticamente ventilados de forma invasiva, devemos sempre lembrar que o tubo traqueal é um artefato desconhecido e externo que está fazendo parte do paciente durante o uso de pressão positiva. Sua inserção impede o fechamento das cordas vocais e a proteção das vias aéreas, sendo um acesso para as bactérias progredirem pelo trato respiratório. Porém o tubo apresenta um balonete de cuff que veda o sistema, garantido a pressurização pulmonar e evitando que ocorra broncoaspirações. Em um estudo foi identificado que pressões de cuff menores que 20 cmH2O poderá resultar em microaspirações sendo um fator para PAV (pneumonia associada a VM). No entanto, este estudo de corte foi baseado em um único centro de estudo com alguns pacientes e nada garante que as microaspirações poderão ocorrer com pressões mais altas. 

O mais importante é identificar e se alertar aos inúmeros fatores que poderão predispor o paciente a PAV, sendo uma delas o ajuste constante da pressão do balonete do cuff, e mesmo assim o interessante é que  mantendo uma pressão adequada podemos observar lesões isquêmicas na traquéia principalmente em pacientes com choque séptico, além de vazamentos que ocorre entre o balonete e a traquéia pela não vedação adequada.

Outra influência importante poderia ser o formato do balonete do cuff (Barril, Cilíndrico e Cônico), este último parecendo ser o melhor para ajuste na traquéia e vedação, pois ele se adapta melhor as constantes mudanças de pressões no sistema e no formato anatômico do paciente. Além disso o balonete com poliuretano demonstrou melhores evidências, pois ocorrem menores riscos de dobras no balonete e assim menos broncoaspirações.

O fator humano é algo que poderá influenciar e muito neste processo, pois é recomendado a verificação da pressão do balonete pelo menos 2 vezes ao dia e se possível seria ideal mais vezes ou até na mudanças de decúbito, porém isso consome um grande tempo da equipe e poderá levar a inúmeros erros de controle. Hoje dispomos de alguns ventiladores mecânicos pelos quais fazem essa monitorização de forma contínua, facilitando assim este trabalho e diminuindo o consumo de tempo de recursos humanos, porém os resultados clínicos ainda não são totalmente favoráveis para demonstrar que seus custo supera a economia.

Por fim temos a recomendação de manter a pressão do balonete de cuff entre 20 a 30 cmH2O, com medições continuas se possível, caso não tenha disponível a tecnologia a verificação deverá ser rotineira com o intuito de minimizar a possibilidade PAV

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24572178

Qual a experiência de vocês na prática do dia a dia?

Fernando Acácio Batista

Educador Físico e Fisioterapeuta

Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Co-fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Especializado em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especializado em Fisioterapia em UTI pelo HCFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela Assobrafir/Coffito