Olá, meu nome é Fernando Acácio Batista e eu sou Fisioterapeuta especialista em fisioterapia em terapia intensiva adulto, além disso sou professor de ventilação mecânica tema que adoro e leciono em algumas especializações. Venho aqui deixar disponível para quem tenha interesse meu curso e e-book.
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O estudo Mechanical Ventilation and Clinical
Outcomes in Patients with Acute Myocardial
Infarction: A Retrospective Observational
Study, que é um estudo Brasileiro e teve como objetivo avaliar a incidência e os desfechos clínicos de pacientes com IAM que foram tratados com ventilação mecânica não invasiva (VNI) e ventilação mecânica invasiva (VM).
Este foi um estudo restrospectivo observacional que contou com 1610 pacientes que tinham diagnóstico de IAM C/SST e IAM S/SST. O diagnóstico de IAM era de acordo com o guideline e critérios internacionais.
As caracterisiticas clínicas e desfechos intra-hospitalares foram comparados em três grupo:
- Grupo que não recebeu suporte ventilatório;
- Grupo com suporte por VNI com parte do tratamento ou antes da intubação e ainda como parte do desmame pós extubação;
- Grupo com suporte por VM.
Obs: Como alguns dados cronológicos não estavam disponíveis os pacientes que fizeram uso de VNI antes da intubação ou durante o desmame foram considerados do grupo VM para análise.
As decisões de utilização ou não dos dispositivos foram tomadas pela equipe médica e a VNI realizada pela equipe de Fisioterapia com pessão positiva Bi-level com máscara facial total acoplado a um BIPAP Vision ™ (Respironics INC1, Pensilvânia, EUA). Para pacientes com sonda nasogástrica, um conector de vedação na cúpula da máscara foi utilizada para minimizar o vazamento de ar. Assim a máscara foi fixada ao paciente, sendo a pressão de suporte fixada em 5 cmH20 para obter um volume corrente exalado de 6 ml / kg de peso corporal previsto, a freqüência respiratória inferior a 30 respirações por minuto, e para manter um diminuição do uso de músculatura acessória da respiração. A pressão expiratória final positiva (PEEP) foi inicada com 10 cm H2O e com aumentos graduais de 2 a 3 cm H2O até 15 cm H2O para manter uma FiO2 igual ou menor que 60%.
Os critérios para intubação endotraqueal foram:
- A incapacidade de manter uma PaO2 > 60 mmHg ou SpO2> 90% com uma FiO2 igual a ou maior do que 60%;
- A PaCO2 superior a 60 mmHg, com pH inferior a 7,25;
- A incapacidade para proteger as vias aéreas ou para expectorar secreção traqueal;
- A instabilidade hemodinâmica ou eletrocardiográfica;
- A incapacidade de tolerar a máscara facial;
- A incapacidade de diminuir a dispnéia e progressão da insuficiência respiratória.
O sucesso da VNI se dava quando o paciente se manteve por 24 no Bipap com melhora dos parâmetros avaliados e os sinais clínicos, assim os parâmetros do BIPAP foram avaliados e diminuídos de acordo com as variáveis clínicas e laboratoriais, sendo que ao chegar a uma Peep 08 com Fr menores que 30 irm e Vt exalado maior que 5 ml / kg de peso corporal previsto com Ipap menor que 10 cm de H2O, a VNI era retirada e colocado uma máscara de Venturi a 50% de inicio. Apos 01 hora de tolerância da Venturi, era realizado alternância entre pressão positiva (01 hora na venturi e 03 horas na VNI).
Um dado importante que após 24 de Bipap os pacientes que não conseguiam se manter por 01 hora em Venturi eram intubados.
Os resultados foram que a VM foi utilizada em 293 pacientes (18,2% do total de pacientes; sendo 54% VM e 46% VNI).
Comparando os pacientes que não fizeram uso de pressão positiva:
- Os grupos que necessitaram de VM eram mais velhos e frequentemente diabéticos
- Os grupos que necessitaram de VM tinham menores valores de fração de ejeção de VE;
- Eles tinham maior classificação de Killip e maior escore TIMI, assim como obtiveram menos reperfusão coronariana;
- Além disso, o subgrupo VM obtiveram menos tratamento com aspirina, beta-bloqueadores e os inibidores da ECA / ARBs, em comparação com pacientes que não usaram VM.
Em relação ao grupo VNI
- Eram mais jovens e com maior frequência do sexo masculino;
- Tinham mais frequentemente IAM C/SST;
- Taxas mais elevadas de pacientes em Killip 4;
- Um nível mais alto, porém não significativo de troponina e foram menos tratados com beta-bloqueadores e inibidores da ECA / ARBs.
Em relação ao tabagismo, IMC, IAM anterior e DPOC as taxas foram semelhantes entre os três grupos.
As taxas de mortalidade foram:
- Sem uso de Pressão positiva 4,0 %;
- Uso de VM 39,5%;
- Uso de VNI 8,8%.
Quando realizado um ajuste nos modelos com comparação de subgrupos de VM:
- VNI não foi associada a morte (adjusted HR = 0.90, 95% CI 0.40–1.99,
P = 0.79).
- VM foi associada com um aumento de 3 vezes no risco de morte hospitalar (adjusted HR = 3.07, 95% CI 1.79–5.26, P<0.001).
Quando ajustado os dados e jogados na curva de sobrevida, notamos que a modalidade de ventilação mecânica invasiva (VM) obteve um risco aumentado de morte.
Os autores concluíram que nos diagnósticos de IAM, 18 % dos pacientes necessitaram de pressão positiva e quase metade destes foram tratados com estratégias não invasiva obtendo um prognóstico favorável, e em contra partida os pacientes que necessitaram de tratamento invasivo obtiveram um aumento de 3 vezes no risco de morte. Assim estudos randomizados prospectivos futuros são necessários para comparar a eficácia de VM invasiva e não invasiva para a abordagem inicial de insuficiência respiratória em pacientes com IAM.
Até a próxima...
Fernando Acácio Batista
Professor de Educação Física
Fisioterapeuta Intensivista
Estudante de Nutrição
Gestor do Hospital Sancta Maggiore
Co-fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva
Professor da especialização em Fisioterapia Hospitalar da Physiocursos Sorocaba
Professor da Especialização em Fisioterapia em Terapia Intensiva da Inspirar
Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP
Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP
Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva pela ASSSOBRAFIR-COFFITO
Especializado em Fisiologia do Exercício pela UniAmérica
MBA em Gestão da Qualidade e Acreditação Hospitalar pela UniAmérica
Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI
