Olá, meu nome é Fernando Acácio Batista e eu sou Fisioterapeuta especialista em fisioterapia em terapia intensiva adulto, além disso sou professor de ventilação mecânica tema que adoro e leciono em algumas especializações. Venho aqui deixar disponível para quem tenha interesse meu curso e e-book.
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O estudo Mechanical Ventilation and Clinical
Outcomes in Patients with Acute Myocardial
Infarction: A Retrospective Observational
Study, que é um estudo Brasileiro e teve como objetivo avaliar a incidência e os desfechos clínicos de pacientes com IAM que foram tratados com ventilação mecânica não invasiva (VNI) e ventilação mecânica invasiva (VM).
Este foi um estudo restrospectivo observacional que contou com 1610 pacientes que tinham diagnóstico de IAM C/SST e IAM S/SST. O diagnóstico de IAM era de acordo com o guideline e critérios internacionais.
As caracterisiticas clínicas e desfechos intra-hospitalares foram comparados em três grupo:
- Grupo que não recebeu suporte ventilatório;
- Grupo com suporte por VNI com parte do tratamento ou antes da intubação e ainda como parte do desmame pós extubação;
- Grupo com suporte por VM.
Obs: Como alguns dados cronológicos não estavam disponíveis os pacientes que fizeram uso de VNI antes da intubação ou durante o desmame foram considerados do grupo VM para análise.
As decisões de utilização ou não dos dispositivos foram tomadas pela equipe médica e a VNI realizada pela equipe de Fisioterapia com pessão positiva Bi-level com máscara facial total acoplado a um BIPAP Vision ™ (Respironics INC1, Pensilvânia, EUA). Para pacientes com sonda nasogástrica, um conector de vedação na cúpula da máscara foi utilizada para minimizar o vazamento de ar. Assim a máscara foi fixada ao paciente, sendo a pressão de suporte fixada em 5 cmH20 para obter um volume corrente exalado de 6 ml / kg de peso corporal previsto, a freqüência respiratória inferior a 30 respirações por minuto, e para manter um diminuição do uso de músculatura acessória da respiração. A pressão expiratória final positiva (PEEP) foi inicada com 10 cm H2O e com aumentos graduais de 2 a 3 cm H2O até 15 cm H2O para manter uma FiO2 igual ou menor que 60%.
Os critérios para intubação endotraqueal foram:
- A incapacidade de manter uma PaO2 > 60 mmHg ou SpO2> 90% com uma FiO2 igual a ou maior do que 60%;
- A PaCO2 superior a 60 mmHg, com pH inferior a 7,25;
- A incapacidade para proteger as vias aéreas ou para expectorar secreção traqueal;
- A instabilidade hemodinâmica ou eletrocardiográfica;
- A incapacidade de tolerar a máscara facial;
- A incapacidade de diminuir a dispnéia e progressão da insuficiência respiratória.
O sucesso da VNI se dava quando o paciente se manteve por 24 no Bipap com melhora dos parâmetros avaliados e os sinais clínicos, assim os parâmetros do BIPAP foram avaliados e diminuídos de acordo com as variáveis clínicas e laboratoriais, sendo que ao chegar a uma Peep 08 com Fr menores que 30 irm e Vt exalado maior que 5 ml / kg de peso corporal previsto com Ipap menor que 10 cm de H2O, a VNI era retirada e colocado uma máscara de Venturi a 50% de inicio. Apos 01 hora de tolerância da Venturi, era realizado alternância entre pressão positiva (01 hora na venturi e 03 horas na VNI).
Um dado importante que após 24 de Bipap os pacientes que não conseguiam se manter por 01 hora em Venturi eram intubados.
Os resultados foram que a VM foi utilizada em 293 pacientes (18,2% do total de pacientes; sendo 54% VM e 46% VNI).
Comparando os pacientes que não fizeram uso de pressão positiva:
- Os grupos que necessitaram de VM eram mais velhos e frequentemente diabéticos
- Os grupos que necessitaram de VM tinham menores valores de fração de ejeção de VE;
- Eles tinham maior classificação de Killip e maior escore TIMI, assim como obtiveram menos reperfusão coronariana;
- Além disso, o subgrupo VM obtiveram menos tratamento com aspirina, beta-bloqueadores e os inibidores da ECA / ARBs, em comparação com pacientes que não usaram VM.
Em relação ao grupo VNI
- Eram mais jovens e com maior frequência do sexo masculino;
- Tinham mais frequentemente IAM C/SST;
- Taxas mais elevadas de pacientes em Killip 4;
- Um nível mais alto, porém não significativo de troponina e foram menos tratados com beta-bloqueadores e inibidores da ECA / ARBs.
Em relação ao tabagismo, IMC, IAM anterior e DPOC as taxas foram semelhantes entre os três grupos.
As taxas de mortalidade foram:
- Sem uso de Pressão positiva 4,0 %;
- Uso de VM 39,5%;
- Uso de VNI 8,8%.
Quando realizado um ajuste nos modelos com comparação de subgrupos de VM:
- VNI não foi associada a morte (adjusted HR = 0.90, 95% CI 0.40–1.99,
P = 0.79).
- VM foi associada com um aumento de 3 vezes no risco de morte hospitalar (adjusted HR = 3.07, 95% CI 1.79–5.26, P<0.001).
Quando ajustado os dados e jogados na curva de sobrevida, notamos que a modalidade de ventilação mecânica invasiva (VM) obteve um risco aumentado de morte.
Os autores concluíram que nos diagnósticos de IAM, 18 % dos pacientes necessitaram de pressão positiva e quase metade destes foram tratados com estratégias não invasiva obtendo um prognóstico favorável, e em contra partida os pacientes que necessitaram de tratamento invasivo obtiveram um aumento de 3 vezes no risco de morte. Assim estudos randomizados prospectivos futuros são necessários para comparar a eficácia de VM invasiva e não invasiva para a abordagem inicial de insuficiência respiratória em pacientes com IAM.
Até a próxima...
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