Fisioterapia intensiva: Mecânica pulmonar em VM

A mecânica pulmonar é algo que sempre devemos monitorizar durante a ventilação mecânica invasiva com o objetivo de diagnosticar, acompanhar a evolução e monitorizar como o paciente está se comportando durante a VM. Hoje em dia com a advindo dos ventiladores modernos apresentando logaritmos mais acurados, pelos quais nos proporciona um acompanhamento muito mais eficaz dos nossos pacientes. Porém para realizar a monitorização da mecânica pulmonar é muito mais fidedigno ainda utilizarmos do meio tradicional durante a VM.

Como realizar a monitorização da mecânica pulmonar então?

O paciente deve estar sedado;
Não apresentar drive ventilatório;
Não apresentar escape de ar por qualquer local do circuito;
Não apresentar fístula bronco-pleural.

Obs: Algumas pessoas costumam hiperventilar os pacientes que não estão sedados com o intuito de diminuir a PaCO2 e assim deixar o paciente com o drive ventilatório hipoestímulado para realizar a monitorização, porém está técnica não é recomendada e poderá trazer erros nos valores obtidos.

Estamos certificados que o paciente não apresenta drive ventilatório e nem vazamentos devemos conduzir da seguinte forma:

Passar para a modalidade VCV;
Regular um Vt de 6 a 8 ml/kg de peso predito;
Peep 0, 5 ou a que estiver ventilando no momento;
Ajustar um fluxo que de preferência poderá ser de 30 ou 60 l/m.
FR 10
Pausa inspiratória de no mínimo 2 segundos;
FiO2 100%

Qual tipo de curva veremos:

Ao notarmos está curva de pressão-tempo na modalidade VCV com pausa inspiratória de 2 segundos, percebe-se que ela nos trará a pressão de pico e a pressão de platô. A pressão de pico é a pressão máxima atingida e a pressão de platô refere a pressão de pausa após o acomodamento de ar nos alvéolos, assim dizemos que é a pressão alveolar. Ela ocorre após o efeito Pendelluft. Após a mensuração da pressão de pico e de platô, necessitaremos da medida da auto-peep com a pausa de 2 segundos, pois caso o paciente apresente o fenômeno de PEEPi, está poderá gerar erro na monitorização dos valores de complacência do paciente. Após a pausa expiratória o VM mostrará em números reais se existe algum valor de PEEPi.

Então para a monitorização devemos anotar:

Pressão de pico (Ppi);
Pressão de Platô (Pplat);
Auto Peep (PEEPi).

Após anotarmos estes valores iremos para os cálculos:

Vamos usar como exemplo para a monitorização que eu tenha utilizado um Vt de 600 ml e uma PEEP de 5 cmh20 sem PEEPi e minha pressão de Platô foi de 15.

Cst significa complacência estática e para realizarmos o cálculo devemos entender que complacência é Volume dividido por Pressão, ou seja, para cada volume pulmonar eu apresentarei uma pressão de distensão. Portanto ao realizarmos a fórmula resolvemos primeiro a subtração do Platô menos a PEEP. Depois dividimos o Vt pelo resultado da subtração e chegamos ao resultado que neste caso foi uma complacência de 60 ml/cmH20.

O que isso significa:

Que para cada 1 cmH20 de pressão que eu usar eu desloco 60 ml de ar para dentro do meu pulmão, desde que eu respeite a constante de tempo adequada. Além disso eu já poderei ar um diagnóstico para meu paciente.

Os valores de normalidade são de 50 até 100 ml/cmH20.

Sendo que quando:

< 50 ml/cmH20 dizemos que o paciente é restritivo
>100 ml/cmH20 é comum em pacientes DPOC que apresentam um alta complacência pulmonar pela característica da doença.

Após monitorizar a Cst, partiremos para a monitorização da resistência de vias aéreas:

Podemos notar na fórmula que Rva e variação de pressão por variação de fluxo, assim a equação não poderia ser diferente de Ppi - Plat /Fluxo.

Atentar que o fluxo deverá ser transformado de L/m para L/s. Isso é muito simples, bastando dividir o fluxo utilizado por 60.

Exemplo: Se eu usei para o cálculo um fluxo de 30 eu divido este mesmo 30 por 60 (30/60 = 0,5)

Assim eu uso o 0,5 para a divisão.

Vamos fazer de conta que minha Ppi foi de 22 e Pplat 15 com fluxo de 30 L/m

Rva: 22 - 15 / 0,5
Rva: 7 / 0,5
Rva: 14 cmH2O/L/s

Sendo que valores:

> 8 cmH20/L/s são considerados pacientes obstrutivos.

Assim monitorizado a Cst e a Rva podemos ter os seguintes diagnósticos pulmonares:

Pacientes restritivos: São os pacientes com baixa Cst, ou seja, pulmões menos complacentes que necessitam de altas pressões para conseguir acoplar um volume corrente alvo nos pulmões. São os chamados pulmões duros que encontramos em pacientes com fibrose pulmonar e ARDS por exemplo.
Pacientes obstrutivos: São pacientes com Rva altas, como asmáticos e DPOC's que apresentam obstrução ao fluxo aéreo. Pacientes hipersecretivos e com broncoespasmo também poderão apresentar obstrução ao fluxo aéreo.
Pacientes mistos: Que apresentem os dois distúrbios associados.

E para que necessito desta monitorização

Alguns pacientes com diagnóstico de asma, DPOC, pneumonias e ARDS por exemplo, poderão ser monitorizados para diagnóstico pulmonar e acompanhamento do tratamento e melhora do quadro, como por exemplo pacientes asmáticos que poderão ser monitorizados para acompanhar a resposta a terapia broncodilatadora, onde a tendência e ter queda na Rva e aumento na Cst quando responsivos.

Pacientes DPOC que estão hiperinsuflados poderão se beneficiar com ajustes ventilatórios baseados na mecânica pulmonar para correção gasométrica e pacientes com ARDS ou Pneumonias que poderão ser monitorados para acompanhamento da melhora da Cst e melhor momento para decisão de desmame.

Portanto a monitorização da mecânica pulmonar é de extrema importância no paciente em uso de ventilação mecânica invasiva.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3681336/

Até a próxima....