Fisioterapia intensiva: O 5º sinal vital em crianças graves

O 5º sinal vital em crianças graves

Venha fazer parte e seja um membro da Liga da Fisiointensiva com este projeto que possui dois grandes objetivos:
- O primeiro é a curadoria de conteúdos básicos e fundamentais para a realidade do fisioterapeuta intensivista, onde selecionamos os melhores professores com conhecimento de causa nas rotinas hospitalares.
- O segundo é ajudar na atualização avançada acerca dos diversos temas da Fisioterapia Hospitalar trazendo curso com diversos profissionais.

Bem vindo ao projeto mais inovador no cenário educacional da Fisioterapia intensiva do Brasil. O Clube de membros Fisioacademy MemberShip Clique no link e saiba mais: http://bit.ly/2yFEc57membersliga _________________________________________________________________________________

Crianças internadas na UTI sentem dor? Certamente!

Essa dor pode repercutir negativamente na evolução clínica? Infelizmente a resposta também é “sim”. Com base em tais premissas pode-se concluir que o controle da dor em crianças gravemente enfermas precisa ser uma rotina nessas unidades de cuidados intensivos. Entretando, para se tratar faz-se necessário primeiro monitorar. Os demais sinais vitais (FC, PA, FR e temperatura) são precisa e objetivamente mensurados, mas a dor, que já é difícil de se avaliar no paciente adulto, na criaça torna-se ainda mais complexo. Veremos aqui que ferramentas são úteis para se quantificar a dor em crianças a fim de se dosar a conduta adequada.

Será que tais ferramentas vem sendo aplicadas como se deveria? Não!!! Apenas 01 a cada 14 profissionais atuantes em terapia intensiva pediátrica é capaz de detectar e qualificar a dor nos bebês e crianças de suas unidades.

No ambiente da UTI diversos são os fatores geradores de dor e estresse nos pequeninos: as inúmeras manipulações sofridas por estes, tais como coleta de exames laboratoriais (sobetrudo gasometria arterial, pelo fato dessa punção ser mais dolorosa que a venosa), dosagem de glicemia (o calcanhar é furado com uma lanceta para se obter uma gota de sangue), radiografia de torax, troca de fralda, etc; o frio artificial (por vezes exagerado e que só causa comodidade aos profissionais que estão vestidos e em constante movimento, mas torna-se excessivo à criança despida e imóvel); a luminosidade constante (que compromete o ciclo circadiano) e o barulho (que quase sempre ultrapassa em muito a quantidade de decibéis considerada segura aos pacientes).

Estes fatores podem acarretar alterações a nível respiratório, imunológico, hormonal, cardiovascular e comportamental, com consequente prejuízo no desenvolvimento infantil e qualidade de vida a longo prazo. Vejamos os principais malefícios decorrentes do manejo e monitoramento inadequados da dor na UTI PED:

1) Reação de estresse, através de uma atividade endócrino-metabólica pela liberação de adrenalina, noradrenalina e cortisol, hormônios que contribuem para um quadro de hiperglicemia e catabolismo proteico lipídico, que por sua vez influencia negativamente no momento de se desmamar da ventilação mecânica ou de se devolver a função por meio da mobilização;

2) Aumento da morbidade (justo pelas possíveis alterações hemodinâmicas, gastrointestinaos, respiratórias e comportamentais), podendo levar ao aumento da mortalidade também;

3) Elevação nos custos hospitalares (sobretudo pelo maior tempo de internação) e domiciliares (geralmente um dos pais abandona o emprego para se dedicar aos cuidados do filho).

Pensando nisso, foram criadas algumas escalas para mensurar a dor e o desconforto por meio de parâmetros comportamentais e fisiológicos das crianças, sendo as principais a FLACCr e as escalas COMFORT.

A escala FLACC foi desenvolvida em 1997 com o objetivo de avaliar a dor em crianças não verbais. Na época era utilizada principalmente naquelas com distúrbios neuromotores, como Paralisia Cerebral. Atualmente podemos aproveitá-la na UTI PED, onde temos crianças com via aérea artificial ou lactentes, portanto também não verbais. O significado do nome da escala está relacionado às variáveis avaliadas em inglês: Face, Legs, Activity, Cry e Consolability. Em 2002 foi modificada para englobar crianças com distúrbios cognitivos e recebeu a letra “r” do inglês resived. A mesma (Figura 1) possui as 5 categorias já mencionadas, onde cada uma recebe uma pontuação de 0 a 2. Ao final somam-se as pontuações e a classificação se dá da seguinte forma:

§ 1 a 3 = dor leve;

§ 4 a 6 = dor moderada;

§ 7 a 10 = dor intensa.

Figura 1: Escala FLACCr traduzida: Face (face); Legs (pernas); Activity (atividade); Cry (choro); Consolability (consolabilidade).

Importante destacar que para se proceder a avaliação a criança precisa estar com o corpo totalmente descoberto. Caso esteja acordada a observação pode ser feita por 1 minuto, mas se estiver dormindo o profissional precisa observá-la por, no mínimo, 2 minutos.

O entendimento de tais manifestações, pelo adulto, dependerá do seu conhecimento a respeito da fisiologia da dor na referente faixa etária, sensibilidade e sua própria percepção desses sinais. Isto quer dizer que uma comunicação efetiva entre a criança doente e o adulto/profissional de saúde se faz necessária para a manutenção da sua sobrevida, com o mínimo possível de sofrimento, prevenindo assim, adversidades dos estímulos dolorosos repetitivos/prolongados em seu desenvolvimento.

Por outro lado, já foi possível encontrar uma forte correlação entre indicadores fisiológicos de dor e a dimensão comportamental, sobretudo na confirmação do diagnóstico de dor intensa pós-operatória. Neste âmbito surge, em 1992, a escala COMFORT como importante ferramenta, uma vez que a mesma leva em consideração sinais clínicos como a frequência cardíaca (FC) e pressão arterial sistêmica (PA) – Figura 2.

Figura 2: Escala COMFORT

Em 2005 a mesma foi modificada, retirando-se os sinais fisiológicos, no intuito de se avaliar o nível de sedação e analgesia apenas por parâmetros comportamentais, tal qual a FLACCr, porém com maior especificidade para determinar grau de sedação. Surge então a escala COMFORT-BEHAVIOR, ou simplestmente Comfort-B (Figura 3).

Figura 3: Escala COMFORT- BEHAVIOR

Ao todo são 6 categorias, cada uma podendo ser pontuada de 1 a 5. A classificação final se dá da seguinte forma:

· 6 – 10: super sedação;

· 11 – 23: sedação moderada;

· 24 – 30: pouca sedação.

Da mesma forma que níveis de sedação e analgesia aquém do ideal leva a um quadro de dor intensa e suas repercussões, uma sedação excessiva é igualmente prejudicial. Portanto, torna-se perceptível a importância de se estimular a capacitação e o aprimoramento profissional da equipe da UTI PED, não só no que diz respeito às questões técnicas, mas também na capacidade de se sensibilizar e de ser empático com a dor alheia. Incluir essas escalas, nas avaliações de rotina, pode prevenir os mais variados efeitos indesejáveis, seja pela sedação ou pelos perigos potenciais resultantes de estímulos nocivos em excesso, tanto a curto quanto a longo prazo.

Uma revisão publicada em 2014 estudou todos os métodos de monitoramento de dor em crianças ventiladas mecanicamente e concluiu que além de ser uma tarefa complicada (termo utilizado no título do artigo), dever-se-ia construir uma ferramenta simplificada, mesclando fatores fisiológicos e comportamentais, incluindo estes cinco: expressão facial, consolabilidade, movimento do corpo, FC e PA.

Conclui-se, então, que implementar procedimentos operacionais padrão para que as escalas sejam utilizadas como instrumento de avaliação da dor de forma rotineira (todo santo dia!) é uma necessidade, onde o bem-estar seja considerado padrão ouro para evolução do quadro clínico e, principalmente, na qualidade de vida destas crianças, independente da gravidade das mesmas.

A avaliação da dor na UTI PED é mais do que um indicador de qualidade na assistência, trata-se de um verdadeiro indicador de humanização.