Fisioterapia intensiva: TMI em lactentes

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É possível treinar músculo respiratório em lactentes?

É fato consumado que o treinamento muscular inspiratório (TMI) facilita o desmame ventilatório de pacientes adultos em desmame difícil ou prolongado. Todavia, na pediatria sempre ficamos atrás em termos de quantidade e qualidade de estudos clínicos que nos forneçam parâmetros palpáveis a fim de justificar a necessidade de determinadas intervenções.

Seria estranho supor que a criança pode evoluir para uma dificuldade no desmame ventilatório tanto quanto o adulto ou até mais facilmente? Se analisarmos as diferenças anatômicas e fisiológicas sobretudo dos lactentes (menores de 2 anos) em relação ao adulto chegaremos à conclusão que isso pode ocorrer. Vejamos:

1) A começar pelo diâmetro reduzido das vias aéreas, o que pela lei de Poiseuille exige a geração de pressão maior para que ocorra o fluxo de ar para os pulmões. E quem gera essa pressão? Justamente... os músculos respiratórios. Sem contar que pela lei de Laplace quanto menor o raio do alvéolo maior a pressão necessária para abri-lo, corroborando novamente para uma sobrecarga muscular nos pequeninos;

2) A maior complacência da caixa torácica altera o ângulo costovertebral para próximo de 90º, deixando as costelas mais horizontalizadas e o diafragma em desvantagem mecânica por reduzir sua zona de aposição;

3) A taxa metabólica da criança é bem mais elevada. Seu gasto energético pode levar a um consumo de O2 em torno de 6 a 8ml/kg/min, enquanto no adulto não costuma passar de 4ml/kg/min, novamente exigindo mais do músculo respiratório.

E se fôssemos listar cada uma das desvantagens o texto ficaria demasiado longo, não sendo este o objetivo aqui, mas entre estas estão a ausência de ventilação colateral, CRF menor, menos fibras resistentes à fadiga no diafragma, menor suporte cartilaginoso, etc. Com base neste raciocínio não seria interessante aplicar o tão promissor TMI nos lactentes com risco para ventilação mecânica (VM) prolongada? Sem dúvidas seria, mas como mensurar a PiMax destes pacientes ou realizar este treino já que não podemos contar com a colaboração dos mesmos?

A fisioterapeuta PhD Bárbara Smith, da Universidade da Flórida (USA), apresentou uma proposta em seu trabalho intitulado “Treinamento de força muscular inspiratória em lactentes com doença cardíaca congênita e ventilação mecânica prolongada: um relato de casos”. O artigo inicia enfatizando a “disfunção diafragmática induzida pelo ventilador”. Tal disfunção gera uma capacidade reduzida de gerar pressões inspiratórias adequadas, o que dificulta o processo de desmame ventilatório e extubação, aumentando a morbidade e mortalidade.

O estudo relata o caso de duas crianças em pós operatório (PO) de correção de cardiopatia congênita, uma com 4 meses de vida e diagnóstico prévio de truncus arteriosus (TA), e outra com 3 meses de idade em PO de tetralogia de Fallot (T4F). Ambas foram submetidas ao TMI associado a estratégias convencionais para facilitar o desmame no PO.

No caso 1 a criança foi submetida à correção com 11 dias de vida, chegou a ser extubada e teve alta hospitalar em seu 81º dia de vida, retornando para o hospital após 3 dias com quadro de insuficiência respiratória. Falhou em 3 tentativas de extubação e em seu 147º dia de vida foi submetida a avaliação para indicação do TMI.

O caso 2 foi submetido à cirurgia reparadora em seu 49º dia de vida. Também falhou em diversas tentativas de desmame ventilatório, sendo que sua avaliação para indicação do TMI ocorreu no 112º dia de vida.

Para avaliação da força muscular inspiratória o paciente era desconectado da VM e então o TOT era conectado a uma válvula unidirecional e um adaptador de monitorização respiratória. A válvula permite apenas a expiração sendo que a PiMax era considerada o maior valor pressórico obtido em 4 tentativas, cada uma com o tempo de oclusão de 15 segundos (Fig. 1). Para ambos os bebês, a fraqueza do músculo ventilatório foi confirmada, indicando nas crianças 1 e 2 uma diminuição de aproximadamente 30% e 60%, respectivamente, em relação aos valores de referência para a idade.

Fig. 1

O treinamento muscular foi realizado de 5 a 6 manhãs por semana, da seguinte forma:

Caso 1 = válvula unidirecional, com quatro oclusões de 15 segundos, cada uma incorporando 8 a 10 tentativas inspiratórias e pelo menos 3 minutos de descanso entre as oclusões.

Caso 2 = válvula de PEEP invertida, 4 séries de 8 a 12 esforços, mesmo intervalo, utilizando a resistência mais alta que o bebê conseguia vencer gerando um VC de pelo menos 50% do basal.

Além das sessões de TMI, a equipe de fisioterapia conduzia o desmame ventilatório, posicionamento e 2x por semana realizavam estímulo sensóriomotor.

Será que obtiveram bons resultados? Vejamos...

A criança 1 realizou 13 sessões em 15 dias, teve um aumento da PiMax em 14% e do VC espontâneo em repouso em quase 60%. Em seguida foi extubado, colocado na cânula de alto fluxo e com 2 semanas pós extubação recebeu alta hospitalar. Importante ressaltar que o TOT deste bebê não tinha cuff, portanto o pequeno fluxo ao redor do tubo durante o TMI prevenia uma contração puramente “isométrica”.

A criança 2 realizou 5 sessões em 7 dias, com uma carga inicial de 7,5 e final de 10 cmH2O. Sua PiMax aumentou em 76% e o VC basal em 28%, tendo também redução da FR em 25%. Foi extubada com sucesso, tendo ficado em CNAF e recebido alta 4 semanas após.

Vale frisar que antes do TMI foi realizada uma avaliação detalhada com ECO, Hemograma, equilíbrio ácido básico, débito urinário e Rx de tórax para descartar qualquer possível contraindicação da técnica. Durante as sessões eram monitorizados, além de outros parâmetros, PA, FC, SpO2 e etCO2. Não houve nenhuma complicação durante o treinamento e nem alteração na saturação, sendo as crianças monitorizadas por 15min após cada intervenção. Apenas a PA sistêmica obteve discreta elevação, que retornou aos níveis basais de 3 a 5 min após o treino.

Uma dificuldade encontrada por nós fisioterapeutas da neo e ped reside no fato de não dispormos de dispositivos de TMI específicos para nossa população. Os dispositivos encontrados no mercado possuem um espaço morto em torno de 30 a 40ml, sendo que os lactentes do presente estudo tinham um VC em torno de 20ml. O guideline da ATS (American Thoracic Society) recomenda que estes dispositivos devem ter espaço morto ≤1.5ml/kg. Nos casos aqui expostos tínhamos 5ml de espaço morto no caso 1 (válvula uni + sensor de monitoramento) e 15ml no caso 2 (válvula de PEEP + sensor).

Desta maneira, o presente estudo demonstra que o treinamento foi bem tolerado em ambas as crianças em PO de cardiopatia cianogênica, com dificuldade de desmame no pós-operatório e disfunção muscular inspiratória. Contudo, ainda não há protocolos específicos voltados para neonatologia e pediatria, sendo necessários mais estudos que determinem se de fato o treino muscular inspiratório capaz de proporcionar desempenhos muscular significativo e beneficiar o desmame ventilatório.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22466028