ECMO em H1N1

O uso da ECMO teve sua descrição em um estudo no New England em 2011 com relato de suas indicações, contra-indicações e complicações devido seu uso. A ECMO vem sendo estudada para pacientes com ARDS grave como uma medida de resgate que tem grandes promessas.

A ECMO é uma circulação extracorpórea que oxigena e remove Co2 do sangue, que é retirado por uma veia central passando pela membrana para realização da troca gasosa e retorna por uma veia central, técnica está chamada de veno-venosa. Existe também o sistema venoarterial em que o sangue neste caso retornará para o sistema arterial fornecendo suporte hemodinâmico também ao paciente. E seus ajustes são interessantes sendo o oxigênio ajustado através da FdO2 e o CO2 é eliminado com ajuste do fluxo de gás.

Seu desmame ocorre quando houver melhora da complacência pulmonar, oxigênação arterial e melhora na radiografia de toráx. Em pacientes com SARA a média de uso de ECMO gira em torno de 10 dias.

Alguns casos de H1N1 com uso de ECMo gerou interesses pelo estudo da técnica, porém sem números expressivos.

As indicações de ECMO em pacientes com SARA são:

- Hipoxemia grave : P/F < 80 apesar de PEEP elevada (15-20 cmH2O) por no mínimo 6 hora em pacientes com falência respiratória potencialmente reversível
- Hipercapnia descompensada com acidemia (pH < 7,15)
- Presença de pressões de platô excessivamente elevadas, > 35-45 cmH2O conforme o peso corporal

As contra-indicações relativas são :

- Altas pressões de ventilação (platô > 30 cmH2O) por mais de 7 dias
- Altos requerimentos de FiO2 (>0,8) por mais de 7 dias
- Acesso vascular limitado
- Disfunção orgânica que limite o benefício do ECMO, como injúria cerebral grave irreversível ou neoplasia metastática
- Qualquer condição que impossibilite a anticoagulação.

Em pacientes com H1N1 não temos visto grandes respostas a terapia com ventilação mecânica, visto que uma pequena parcela responde a manobras de recrutamento alveolar devido ao tipo de lesão pulmonar nesta doença que é totalmente diferente da SARA convencional. O que nos sobra então é pensar no uso da ECMO precoce que se demonstrou eficiente neste público de pacientes. Porém ainda com evidências limitadas pelo número pequeno de pacientes avaliados e também por não conseguir limitar qual a modalidade de ECMO que trás melhores resultados.

O que sabemos é que por estudos observacionais a ECMO precoce trás melhores resultados.

E como ventilar os pacientes em ECMO?
Utilizamos da estratégia protetora com uso de Peep para evitar propagar a lesão pulmonar nestes pacientes, portanto mantemos estratégia protetora em ECMO até o momento que o paciente apresente condições de sair da circulação extra corpórea.

O que esperar desta nova pandêmia?

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4057025/

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct1103720…

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pela SOBRATI

Série Assincronia ventilatória - Assincronia de Fase 4

Finalmente chegamos na última fase do ciclo ventilatório e iremos falar da assincronia de fase 4 ou assincronia de fase expiratória.

Não devemos esquecer que a fase 4 é a fase expiratória e ela poderá ser visualizada de forma clássica na curva fluxo-tempo e até na fluxo-volume quando ocorrer auto peep.

Notamos na imagem ao lado que é representada por uma curva fluxo-tempo onde notamos que a curva não chega a sua linha zero no ramo expiratório, onde ocorre o inicio de outro ciclo ventilatório. Este fenômeno de auto peep dinâmica não deixa ocorrer o esvaziamento completo do ar inspirado no ciclo anterior, respeitando a constante de tempo expiratória do paciente. 

Nesta outra imagem representada pelo slope fluxo-volume, podemos notar que no seu ramo expiratório não atingiu o valor de zero e logo se iniciou outro ciclo ventilatório, assim ocasionando o aprisionamento de ar nos pulmões, por não respeitar as contatantes de tempo expiratória do paciente. Este fenômeno é muito comum quando na janela de tempo ajustada ao paciente não deixamos um tempo adequado de exalação, assim gerando a auto peep dinâmica.

Um dos maiores problemas desta PEEPi é que poderá levar a hiperinsuflação pulmonar, ocorrendo queda do débito cardíaco, piora hemodinâmica com hipotensão arterial, piora das trocas gasosas e aumento da concentração de Co2 sanguíneo. Outro problema é a geração de disparos ineficazes e queda da complacência gerando ciclagem tardia da VM.

Portanto é um tipo de assincronia que deverá ser monitorizada pelas curvas do ventilador mecânico e quando necessário realizar uma pausa expiratória para quantificar.

Assim terminamos nossa série de assincronia ventilatório e espero ter sido útil a vocês..

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25693449

http://rc.rcjournal.com/content/56/1/52.full

http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201212-2214CI

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Membro da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Série Assincronia ventilatória - Assincronia de Fase 3

Hoje vamos discutir a assincronia de fase 3 ou a assincronia de ciclagem.

A ciclagem é a passagem da fase inspiratória para a fase expiratória, sendo difereniada em cada modalidade ventilatória, por isso precisamos ter um bom conhecimento dos princípios básicos= da ventilkação mecânica. 

A ciclagem poderá ser por tempo, volume, fluxo e pressão.

Ciclagem a tempo: Ela ocorre após determinarmos um TI pelo aparelho, como por exemplo na modalidade PCV onde ao determinarmos o TI de 1,00 segundo em um janela de tempo de 5 segundos. Ficaremos então com TE de 4 segundos.

Ciclagem a volume: Ocorre quando o volume pré-determinado pela operador for entregue ao paciente e é característico da modalidade VCV.

Ciclagem a fluxo: A ciclagem a fluxo ocorrerá quando atingirmos determinada porcentagem de fluxo inspiratório, assim ocorrendo a abertura da válvula expiratória do ventilador e é muito comum na modalidade PSV.

Ciclagem a pressão: Ela ocorre quando a pressão máxima programa no VM for entregue ao paciente. Este tipo de ciclagem é encontrado em VM´s antigos como o BIRD MARK 7, onde o TI dependera da Fr programa e da pressão inspiratória.

Outro ponto importante que precisamos saber é que quando o paciente está em VM precisamos sincronizar o TI do VM com o TI neural do paciente para evitarmos as assincronias de ciclagem.

Nesta imagem podemos notar que o paciente está ventilando em PSV e temos três porcentagens de ciclagem diferentes. Podemos notar que a ciclagem a 25% se encontra maior que o TI do paciente, com isso podemos vizualizar uma depressão na curva fluxo tempo, pois o paciente quer expirar e a máquina ainda está na fase inspiratória. Notamos que na pressão esofágica a contração inspiratória do diafragma termina e o VM ainda mantém a entrega de ar na fase inspiratória (TI máquina > TI neural). Ao colocarmos a cicalgem a 35% ainda notamos alterações na curva que só é corrigida com 45% de ciclagem. 

Nesta outra imagem notamos na primeira seta que o VM já ciclou, ou seja, já entrou na fase expiratória e o paciente ainda está tendo contração diafragmática. Neste caso o TI máquina é menor que o TI do paciente, então vizualizamos uma contração na fase expiratória da curva fluxo-tempo.

Nesta outra imagem notamos uma ciclagem precoce da VM, onde o TI do VM é curto em relação a o TI neural do paciente. Qando o VM está na fase expiratória e o paciente ainda está realizando contração diafragmática, notamos um outro disparo. Chamamos isto de duplo disparo que ocorre devido o TI da máquina estar menor que o do paciente. Para corrigir basta adequar o Ti do VM.

Temos também o disparo reverso que alguns chamam também de duplo disparo, porém o disparo reverso tem característica de o primeiro ciclo ser disparado a tempo e logo em seguida um disparo do paciente, que ocorre por uma estimulação vagal por estiramento pulmonar.

Assim terminamos a assincronia de fase 3

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25693449

http://rc.rcjournal.com/content/56/1/52.full

http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201212-2214CI

Até a próxima.

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

Instagram: https://www.instagram.com/profernandobatista1/?hl=pt

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Série Assincronia ventilatória - Assincronia de Fase 2

Olá, meu nome é Fernando Acácio Batista e eu sou Fisioterapeuta especialista em fisioterapia em terapia intensiva adulto, além disso sou professor de ventilação mecânica tema que adoro e leciono em algumas especializações. Venho aqui deixar disponível para quem tenha interesse meu curso e e-book.

Cursos de atualizações em VM: https://fernandoabatista34.wixsite.com/website

E-book Guia Prático de VM: https://fernandoabatista34.wixsite.com/website-1

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Hoje iremos falar sobre a assincronia de fase 2, ou assincronia do tempo inspiratório, ou seja, quando o paciente está recebendo o fluxo de ar pré-programado, independente de qual modalidade ventilatória você está ventilando.

A assincronia de fase 2 poderá ocorrer por fluxo ineficiente ou por fluxo em excesso para o paciente.

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Como podemos notar na imagem ao lado, um gráfico da modalidade VCV onde o paciente recebe um fluxo ineficiente para sua demanda e vemos uma concavidade na curva pressão-tempo que bate com a contração diafragmática monitorizada pela curva da pressão esofágica. Assim este paciente está recebendo um fluxo menor que o necessário e o chamamos de Undershoot ou fome de fluxo. Para corrigirmos está assincronia basta aumentarmos a oferta de fluxo. Como ele está na modalidade VCV só aumentarmos o fluxo inspiratório do paciente.

Este outro gráfico demonstra a mesma assincronia de fluxo, onde ofertamos 40 l/m, porém notamos a depressão na curva pressão-tempo onde demonstra uma necessidade maior de fluxo para a demanda do paciente. Poderemos resolver o problema aumentando a quantidade fluxo ofertada e assim atender a demanda necessária do paciente.

Quais os motivos que podem levar ao Undershoot:

- Sedação inadequada;

- Fluxo menor que a demanda;

- Rise-time muito lento em pacientes que necessitam de um pico de fluxo maior.
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Outra assincronia de fluxo que podemos encontrar é o Overshoot que é a oferta rápida de fluxo ao paciente. Neste casos encontramos uma espicula nas setas que demonstram uma má regulação no Rise Time que é o tempo de rampa ofertado. Neste caso o Rise Time está muito rápido, com isso geramos um fechamento da rápido da válvula com seguida abertura novamente, onde observamos essa queda na pressão e formação da espicula nas curvas. O overshoot é uma assincrônia que deverá ser corrigida para não iniciar uma cascata de outras assincronias quando o paciente apresenta drive ventilatório. Para corrigirmos está alteração basta regularmos o Rise Time para entregar um pico de fluxo menor até desaparecer a alteração nas curvas do ventilador mecânico.



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11373508
http://itarget.com.br/newclients/sbpt.org.br/2011/downloads/arquivos/Dir_VM_2013/Diretrizes_VM2013_SBPT_AMIB.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25693449

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela Assobrafir-Coffito

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

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A liderança na saúde, estamos fazendo certo?

Quando tentamos falar de liderança envolvemos váriaveis como a personalidade somado com o estilo de liderança. Outro ponto importante são que algumas pessoas estão despreparadas e carentes de conhecimento sobre estratégias de liderança e acabam tomando uma posição de chefe com perfil de imposição, além de problemas de relacionamento e assédio moral. 

Hoje iremos falar de um método de liderança chamado transformacional e que é um dos melhores modelos que poderemos utilizar na saúde. Ela é um tipo de liderança capaz de alterar qualquer comportamento e auxiliar na formação de pessoas e profissionais, com a utilização de exemplos e atitudes do dia a dia. A forma de tratamento com as pessoas, o estilo de resolução de problemas poderá ser inspirador e levar a admiração. Este tipo de liderança é muito positiva, pois as pessoas que as realizam apresentam uma grande capacidade de inovação, coloca seus colaboradores na participação dos processos, desenvolve o espirito de liderança em todos da equipe e assim fortalece um vínculo de confiança no trabalho.

Quando analisamos um líder transformacional poderemos encontrar nele o carisma, inspiração, visão, busca por desafios, resolução de problemas de forma efetiva e com mínimos conflitos. Portanto isso é extremamente importante para uma organização, visto a sobrecarga de trabalho que temos no dia a dia, visto a necessidade que as empresas estão tendo em relação à dedicação dos seus funcionários perante todo o cenário. Com tudo isso, poderemos atingir resultados satisfatórios, até com menores erros e insatisfações na equipe, visto que seu líder será visto como carismático e alguém que agrega valor para todos os envolvidos. 

Mas se isso é tão importante, qual o motivo de encontrarmos grandes organizações com chefias de perfil duro, inflexível e que acreditam que eles devem mandar e todos fazerem sem a necessidade de questionamentos?

A resposta ao mesmo tempo que é complexa, poderá ser fácil:

• A primeira coisa a analisarmos é a cultura organizacional de sua empresa, pois ela poderá te revelar muito do modelo de gestão;
• A gestão tem conhecimento, formação ou algum curso nessa área;
• A gestão foi por meritocracia ou tinha contatos fortes na empresa;
• A gestão tem competência técnico cientifica para se manter no cargo;
• A empresa te tratá como um colaborador ou apenas como mais um.

Estes e outros pontos poderão responder a sua pergunta de forma mais clara e objetiva, pois devemos sempre lembrar que em um Mundo globalizado a competição existe e quem tem medo, poderá estar refletindo a sua baixa capacidade de argumentação. Portanto estamos longe de conseguir prosperar nesta área tão importante e que poderia trazer muito mais resultados e satisfações de nossos colaboradores para nossa organização, já que a área da saúde é tão pesada de trabalho e deixam todos exaustos.

https://www.saocamilo-sp.br/pdf/mundo_saude/35/desafios_formacao.pdf

http://www.unifia.edu.br/revista_eletronica/revistas/gestao_foco/artigos/ano2016/025_influencia_estilos_lideranca_comportamento_equipe_enfermagem.pdf

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672009000200009

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapeuta Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Professor da Fisioterapia Campos - Campinas

Professor da especialização do Instituto de Fisioterapia - RJ

Professor do Mestrado em Terapia Intensiva do IBRATI

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

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Como medir o IRRS

A medida do IRRS para predizer o desmame é algo muito utilizado na prática clínica do Intensivista, mas será que a medida tem mesmo valor ao ser realizada da forma direta ou indireta?

No estudo Comparação do índice de respiração rápida e superficial (IRRS) calculado de forma direta e indireta no pós-operatório de cirurgia cardíaca dos autores Fernando A. M. Lessa, Cilso D. Paes, Rodrigo M. Tonella, Sebastião Araújo onde estudaram uma população com uma amostra de conveniência com 22 pacientes adultos com idade maior de 18 anos, no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca eletiva e que faziam uso de ventilação mecânica invasiva.

Estes pacientes estavam sendo ventilados com tubo orotraqueal de diâmetro entre 7,5 e 9,0 mm e em uso do ventilador mecânico Hamilton Medical Raphael (software versão 1), respirando espontâneamente com PS de 10 cmH20 e PEEP 5 cmH20 e FiO2 menor ou igual a 40%. Além de apresentarem um relação PaO2/FiO2 maior que 200, Glasgow 11T, além de estabilidade hemodinâmica e outros critérios.

Para realizar as medidas os pacientes eram mantidos em decúbito dorsal elevado a 45º de flexão de tronco, e após estabilização da pressão arterial e frequência cardiaca, foi ofertado por um minuto uma FiO2 100%. Após isso anotaram os valores de volume minuto, complacência, resistência pulmonar e FR espontânea dos pacientes aferidos pelo ventilador mecânico. Logo em seguida os pacientes foram desconectados do ventilador e o ventilômetro digital foi acolado registrando o volume minuto e a FR do paciente por 60 segundos, visando o calculo do IRRS (FR/VC).

"No comportamento da amostra, com relação à FR aferida pelos dois instrumentos, nota-se uma tendência de manutenção de valores correspondentes na maioria das medidas, confirmando a correlação estabelecida pelo teste, com CCI igual a 0,8. Com relação ao VC, o valor de CCI, igual a 0,79, expressa que os valores foram correspondentes, sendo que, em oito indivíduos, o VC apresentou valores próximos quando aferidos pelos dois modos de medida. Em cinco indivíduos, a medida do ventilômetro foi superior à registrada pelo ventilador e, em sete indivíduos, a medida aferida pelo ventilador foi superior àquela do ventilômetro. Na análise dos valores de VM, em que o CCI foi de 0,74, nota-se que, em cinco indivíduos, o VM apresentou valores próximos nas duas medidas. No entanto, em 13 indivíduos, a medida aferida pelo ventilômetro foi maior, sendo que, em apenas dois indivíduos, o VM foi maior na medida com o ventilador".

Conclusão dos autores: "Em suma, no presente estudo, observou-se que houve uma concordância estatisticamente significativa entre o IRRS calculado a partir dos valores obtidos pela ventilometria direta e o obtido por meio dos valores disponíveis no display do ventilador mecânico Raphael®. Tendo em vista a importância e o amplo emprego, na prática diária, desse índice como preditor de sucesso para o desmame da ventilação mecânica, é válido todo esforço para tornar o procedimento mais rápido, simples e facilmente reprodutível, eliminando custos adicionais para aquisição de novos equipamentos, além de tornar mais rápida a tomada de decisão quanto à extubação, o que pode diminuir os riscos inerentes ao uso da ventilação mecânica prolongada. São necessários mais estudos, com uma casuística maior, para que se consiga estabelecer um fator de correção preciso para os valores de IRRS obtidos com diferentes métodos e que evite a superestimativa do índice pela pressão de suporte ventilatório. Houve dificuldades em saber quais seriam os pacientes que efetivamente fariam cirurgia cardíaca eletiva, visto que se ficou atrelado à equipe médica responsável que, muitas vezes, necessitava atender casos de urgências inesperadas e provocava o adiamento das cirurgias eletivas. Houve dificuldade também na disponibilidade exclusiva do ventilador Raphael para a pesquisa, visto que havia mais dois tipos de ventiladores mecânicos que poderiam ser colocados em uso para esses pacientes dentro da rotina do serviço".

Observações: O estudo chegou a esse resultado, mas devemos pensar em alguns pontos:

• Os pacientes apresentavam perfil pós-operatório e o tempo de ventilação mecânica era muito pequeno;
• Estes pacientes geralmente são extubados assim que acordam e apresentem drive ventilatório, sem a necessidade de realizar testes preditores;
• Todos os pacientes apresentavam um IRRS favorável para desmame pelo perfil dos mesmos;
• Será que em pacientes clínicos de diversas doenças esses resultados seriam o mesmo;
• Será que em pacientes com tempos maiores de uso de ventilação mecânica esses resultados seriam correlacionados ou discrepantes.

http://www.scielo.br/pdf/rbfis/v14n6/a09v14n6.pdf

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapia Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Professor da Universidade Anhanguera - Belém

Membro da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Ventilação Mecânica no choque séptico.

Estudo Brasileiro.

- Pacientes com choque séptico sem síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) devem ser submetidos à ventilação com baixo volume corrente, embora a redução forçada dos volumes correntes às vezes não seja alcançável e nem desejada em pacientes com acidose ou maior drive respiratório.

- Os melhores padrões para ventilação mecânica de choque séptico com SDRA incluem ventilação de baixo volume corrente limitando a pressão de platô (com bloqueio neuromuscular de curto prazo conforme necessário para atingir os alvos desejados), pressões expiratórias finais positivas altas tituladas (para paO2/FiO2 < 200 mmHg), posicionamento prono (para paO2/FiO2<150 mmHg após um período de estabilização de 12 h) e ECMO para casos refratários em centros experientes.

- Os efeitos colaterais das estratégias de ventilação devem ser considerados em todos os pacientes com choque séptico, especialmente os efeitos da ventilação com baixo volume corrente no pH sanguíneo e os efeitos da PEEP elevada e das manobras de recrutamento no retorno venoso e direito disfunção ventricular.

- A Driving Pressure é algo promissor na ventilação mecânica sob intenso escrutínio, mas as comparações

diretas com os padrões atuais de atendimento ainda são justificadas antes de sua disseminação generalizada recomendação como o principal alvo da ventilação protetora pulmonar.

- A respiração espontânea é cada vez mais reconhecida como um potencial mediador de lesão pulmonar, mas o perfil de risco-benefício das estratégias para atenuar a respiração espontânea ainda é incerto e o conceito de ventilação protetora de pulmão e diafragma está surgindo na literatura para abordar essa importante questão de pesquisa.

https://journals.lww.com/co-anesthesiology/Abstract/2021/04000/Mechanical_ventilation_in_septic_shock.8.aspx

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapeuta Emergêncista (ERWS)

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Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

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Fisioterapia no pós-operatório de correção de aneurisma de aorta

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Hoje iremos falar rapidamente sobre a abordagem da Fisioterapia em pacientes idosos que fazem correção de aneurisma abdominal e é um público com grandes chances de complicações e mortalidade a depender das comorbidades e do tipo de abordagem necessária. Portanto temos basicamente a correção do aneurisma por via endovascular e por via abdominal, onde o paciente necessitará de uma laparoscopia, o que poderá demandar maiores complicações pós-operatórias. 

E uma destas complicações são as pulmonares pelas quais ocorrem pela dor e hipoventilação, deixando nosso paciente vulnerável a ter atelectasias, hipoxemia, insuficiência respiratória e complicações como pneumonia. Assim logo que esse paciente chega do centro cirúrgico ele irá experimentar um período de dor na região do abdome, além de uma respiração mais superficial com relato de que ao tentar realizar uma inspiração profunda ele sente muita dor e não consegue. Outro fator importante que estará afetada é a tosse, pois sua capacidade inspiratória está alterada pela dor e manipulação local.

Este paciente se manterá restrito no leito por pelo menos 6 horas ou mais a depender da equipe cirúrgica, assim a equipe de Fisioterapia é acionada para trabalhar com este paciente e a primeira terapia em mente é os incentivadores respiratórios como o Respiron (dispositivo a fluxo), pois é barato e de fácil acesso. Sua indicação se dá pelo fato do paciente necessitar realizar inspirações profundas e como é um aparelho ele serve de incentivo para o mesmo. Porém muitos profissionais relatam que ao usar tal dispositivo observam aumento da expansão do toráx e melhora da Spo2, mas ao buscarmos na literatura seus benefícios veremos que temos meta análises demonstrando que o mesmo não apresenta eficácia em desfechos importantes como complicações pulmonares, assim deixando em dúvida sua real necessidade. Mesmo que os estudos sejam de baixa qualidade, ainda não podemos afirmar que tal artefato tenha algum beneficio para estes pacientes, sendo necessário análise criteriosa para sua indicação.

Outra conduta que podemos utilizar nestes pacientes que ficam acamados é a introdução da pressão positiva, onde está parece ter mostrado resultados interessantes para grupos de pacientes que se submetem a abordagem torácicas e abdominais, sendo assim um grande aliado para nossa terapia no dia a dia.

Outra abordagem interessante é que deve ser instalada precocemente é a retirada do leitos destes pacientes, permanecendo o mais tempo possível na poltrona e atingindo metas de deambulação. Estas metas ainda não nos trazem números como base, porém sabemos que a deambulação tem grandes benefícios nos pacientes com aumento do volume minutos e recrutamento de unidades alveolares que podem esta fechadas, além que parece aumentar um pouco o limiar de dor destes pacientes.

Devemos lembrar que estes pacientes poderão ser abordados por via endovascular onde sua liberação será muito mais rápida para a saída do leito, já os pacientes com abordagens por via laparoscópicas tem sua liberação de saída do leito por volta do 1º ou 2º P.O a depender de cada caso.

Segue um exemplo de metas diárias que poderemos estabelecer para estes pacientes:

1º P.O meta de deambulação minima de 50 metros/dia.

2º P.O meta de deambulação minima de 100 metros/dia

3º P.O meta de deambulação minima de 250 metros/dia

Associado a deambulação o paciente poderá realizar ainda exercícios resistidos, cicloergômetria de MMSS e MMII e se mantém em poltrona, ou seja fora do leito a maior parte do dia.Tudo isso para diminuirmos o risco de complicações pulmonares e otimização de alta para estes pacientes.

Lembrando que o grupo de pacientes que realizam este tipo de cirúrgica geralmente fazem parte da 3º idade e carregam como histórico doenças pregressas e catabolismo acelerado. Portanto é de extrema importância a abordagem multi profissional...

Até a próxima...

https://www.omicsgroup.org/journals/postoperative-and-rehabilitation-outcome-after-abdominal-aortic-aneurysm-repair-in-the-elderly-2165-7025-e130.pdf

http://www.frca.co.uk/Documents/204%20Enhanced%20recovery%20after%20surgery%20(ERAS).pdf

http://www.cochrane.org/CD006058/ANAESTH_incentive-spirometry-for-prevention-of-postoperative-pulmonary-complications-after-upper-abdominal-surgery

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19588380

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3190504/

http://www.esicm.org/news-article/ARTICLE-REVIEW-NIV-following-abdominal-surgery-BANI-SAAD

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1803178/

http://abdominalsurgerykatsujike.blogspot.com.br/2015/12/importance-of-ambulation-after.html

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapeuta Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Especializando em MBA em Gestão em Serviços de Saúde pela UNINOVE

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

A resolução de N° 501 - Fisioterapeuta nos serviços de emergência e urgência

Fala galera, hoje nossa postagem é especial e estaremos transcorrendo uma conversa que tive com o Fisioterapeuta Dr. Mariel Patrício, sim ele que é um dos profissionais que colaborou com  a resolução de N° 501 , que reconhece a atuação do Fisioterapeuta nos serviços de emergência e urgência aprovada pelo COFFITO e publicada no DOU. Quer saber mais sobre? Não deixe de ler nossa postagem.

1 - Blog: Caro Mariel poderia nos falar um pouco da sua atuação?

       R: Caro amigo Professor Fernando Batista, venho atuando dentro da Terapia Intensiva há pelo menos dez anos, minha história com as salas de emergência começou lá por 2013 onde eu e o colega Fisioterapeuta Dr. Gabriel Maia ( um dos autores da resolução 501) passamos a integrar a equipe de atuação em emergências no centro de trauma no Hospital Estadual Alberto Torres em São Gonçalo no Estado do Rio de Janeiro e à partir dali começamos a enxergar esta necessidade por parte da profissão de forma mais importante criando ações em formato de educação continuada e pesquisa com olhar no futuro.

2 - Blog: Entrando agora no assunto sobre a resolução resolução de N° 501 , que reconhece a atuação do Fisioterapeuta nos serviços de emergência e urgência aprovada pelo COFFITO. O que de fato isso representa para a Fisioterapia?

R: Esta resolução já vem sendo construída desde 2014 com a criação do Departamento de Fisioterapia em Urgência e Emergência da AFERJ convite este realizado pelo colega Dr. Leandro Azeredo ( então presidente da Associação dos Fisioterapeutas do Estado do Rio de Janeiro e um dos autores da resolução), logo os avanços começaram a se tornar mais palpáveis, capítulos em livros e periódicos,com a intenção sempre da busca pelo reconhecimento da nossa atuação junto ao nosso Conselho Federal. Esse reconhecimento é de extrema importância para plantarmos a semente do Fisioterapeuta atuando dentro destas unidades.

3 - Blog: Aproveitando esse assunto vou colocar uma polêmica. Isso nos traz possibilidade de aplicar no SAMU? Te pergunto isso, pois tenho visto muitas postagens sobre isso após a resolução?

R: A resolução trata estritamente da atuação do Fisioterapeuta dentro das urgências e emergências hospitalares, e para as unidades de pronto atendimento (UPAS) de forma legal; alguns municípios no Brasil já possuem este serviço,  e em um breve futuro, este também será um grande passo. Realmente existem algumas postagens englobando o SAMU, neste sentido a nossa resolução não fala , pois em primeiro momento devemos nos atentar ao que pode ser viável em nível de atuação intra hospitalar.

4 - Blog: Na resolução fala sobre o ACLS. O que podemos esperar sobre isso?

R: A idéia do ACLS é interessante por vários motivos, como por exemplo o Fisioterapeuta já é parte integrante dos times de resposta rápida, a última atualização do guideline da American Heart Association (2015) nos respalda e nos recomenda quanto a esta inclusão , e dentro dos Hospitais também participamos de paradas cardíacas. Além do mais o ACLS é um conhecimento a mais para os profissionais e isso não significa que o Fisioterapeuta vai conduzir uma parada e prescrever medicação.

5 - Blog: Então significa que a idéia de fazer o ACLS é obter um conhecimento mais específico e ajudar em situações mais delicadas?

R: Exatamente, o Fisioterapeuta não vai tocar uma parada e muito menos prescrever medicação, mas ser mais um profissional com capacidade de contribuir dentro da intercorrência. Hoje a American Heart Association não contempla o Fisioterapeuta em seus cursos, mas nada impede de conseguirmos esta inclusão, visto a necessidade real que temos em nossa demanda.

6 - Blog: Aqui em São Paulo já temos alguns grandes hospitais que contemplam o Fisioterapeuta dentro do setor de emergência e urgência. Isso é a visão dos grandes hospitais frente a redução de custos e qualidade do atendimento.

R: Exatamente, os hospitais começaram a enxergar a necessidade de manter um profissional dentro do setor, pois estaremos ali 24 horas e tendo atuação na ventilação mecânica, patência das vias aéreas, ventilação mecânica não invasiva, entre outras atuações que poderemos contribuir para uma assistência de qualidade, segurança e contribuindo para redução de custos hospitalares.

7 - Blog: Se me permite amigo, eu sou um dos grandes defensores dos indicadores de performance dentro da Fisioterapia, pois só assim poderemos mostrar nossa eficiência. E no setor de emergência e urgência não é diferente. Para se ter uma idéia na rede hospitalar que trabalho, nós temos equipe 24 horas cobrindo o pronto socorro e coordenador de Fisioterapia dentro dele. Então, estamos colhendo ótimos frutos desta implantação...

R:ÓTIMA NOTÍCIA! A nossa ideia é expandir esse conhecimento para os quatro cantos do nosso país, e demonstrar a importância da nossa atuação dentro da unidade de emergência. Inclusive fico feliz de saber sobre esta inclusão em São Paulo, pois já é um caminho muito bom que foi percorrido.

8 - Blog: Acredito que essa nossa conversa é extremamente importante e esclarecedora para nossos colegas de trabalho. O Fisioterapeuta tem algum canal onde poderia entrar em contato com vocês em casos de dúvidas?

R:  Sim, é importante deixar claro para os profissionais o que a resolução de N° 501 trás, pois é mais um reconhecimento que abre portas para contratação de novos profissionais em um setor onde ainda não estamos totalmente inseridos. A importância social disso é enorme e estamos muito felizes com a conquista. Nós temos um canal onde as pessoas poderão entrar em contato e estaremos esclarecendo as dúvidas. Para maiores esclarecimentos favor enviar suas dúvidas para o site do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional  no "Fale Conosco" ou encaminhar para o email : fisiourgenciaemergenciaaferj@gmail.com

9 - Blog: Eu quero deixar aqui meu agradecimento ao Fisioterapeuta Mariel Patrício pela postagem e esclarecimentos e até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapeuta Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Especializando em MBA em Gestão em Serviços de Saúde pela UNINOVE

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759