IWI em idosos

Em uma outra postagem tínhamos comentado sobre o IWI em https://ligadafisiointensiva.blogspot.com.br/2016/06/iwi-new-integrative-weaning-index-of.html . Hoje iremos novamente falar deste índice em seu mais novo estudo, porém agora em publico idoso.

Trata-se de um estudo de coorte prospectivo realizado em 3 uti´s a partir de um banco de dados e foram incluídos trezentos e trinta e um indivíduos que haviam recebido ventilação mecânica por 24 h. Depois disso, separaram os sujeitos com menos de 70 anos de idade (não idosos) daqueles que eram

70 anos (idosos). Foram utilizados os ventiladores Evita 2 (Drager, Lubeck, Alemanha).

Os pacientes que tinham critérios para desmame foram submetidos a um teste de respiração espontânea pelo método de Tubo - T de 02 horas, a complacência estática do sistema respiratório (CRS) foi medida durante a ventilação controlada e em modalidade a volume, também foi utilizado um espirômetro de cabeceira (RM121, Ohmeda, Tóquio, Japão). A pressão de oclusão da via aérea traqueal (P0.1) foi medida pelo software do Evita 2, sob pressão Suporte 7 cm H2O. Uma amostra de sangue arterial para analisar o SatO2 eo PaO2/ FIO2.

Os resultados obtidos foram: 

• Entre os 331 sujeitos avaliados, foram encontrados 155 idosos e 176 não idosos. 
• Na população total, a falha do desmame foi observada em 54 (16,3%) e mortalidade em 17 de 331 indivíduos (5,1%, incluindo 10 re-intubados e 4 morreram no hospital). 
• A prevalência de desmame bem sucedido na população total foi de 83,7%. Não houve diferença na prevalência de desmame bem sucedido entre idosos e não idosos.
• Não houve diferença entre idosos e não idosos em relação aos dias de ventilação mecânica (9,2 ± 8,6 dias versus 9,1 ± 6,7 dias, P <0,22). 
• Também não houve diferença na duração do desmame entre idosos e não idosos (2,8 ± 2,6 d vs 2,6 ± 2,0 d, P <0,55). A análise das variáveis ​​de desfecho por amostra e idade é descrita na Tabela 2.
• No grupo com faixa etária de 70 anos, os indicadores de qualidade foram: sensibilidade 97,6% (IC 94,9-100%), especificidade 96,7% (IC 90,2-100%), valor preditivo positivo 99,2% (IC 97,6-100%), valor preditivo negativo 90,6% (IC 80,5-100%), precisão 97,4% (IC 94,9-99,9%). 
• No grupo com faixa etária de 70 anos, os indicadores de qualidade foram: sensibilidade 96,1% (IC 93,0-99,1%), especificidade 91,7% (IC 80,6-100%), valor preditivo positivo 98,6% (IC 96,8-100%), negativo Valor preditivo 78,6% (IC 63,4-93,8%), precisão 95,5% (IC 92,4-98,5%), razão de verossimilhança positiva de 11,5% e razão de verossimilhança negativa de 0,04%.
• O IWI apresentou alto valor preditivo (97,2%) na população idosa, com IC variando de 91,2 a 99,1%. No entanto, combinado com o APACHE II, este diminui significativamente, expressando maior confiança. Portanto, podemos dizer que o IWI é um preditor essencial do desmame na população idosa.

Os autores concluíram que:

• A oxigenação satisfatória, o CRS e o padrão respiratório, eefletida pelo IWI 25, geralmente conduzem a um desmame em indivíduos idosos. 
• A grande maioria da população da UTI é composta por pacientes idosos, e o IWI, que anteriormente tinha mostrado alta precisão em uma população, demonstra agora uma grande precisão em idosos.
• O IWI foi a única variável indepenente encontrada no desmame de indivíduos idosos que possam contribuir para o momento crítico desta população em cuidados intensivos. 
• Nós Acreditammos que o IWI pode ser o índice mais exato predizer o desmame.

Minha opinião: Não é de hoje que tenho uma grande admiração pelo IWI e realmente não vejo na literatura atual, nenhum outro tipo de índice mais preciso que este para nos ajudar no nosso dia a dia na terapia intensiva. Mas qual o motivo de ser tão bom e ainda sim não ser amplamente usando em nosso país?

Eu tenho minhas teorias de alguns motivos, mas acredito que devemos optar por evidências confiáveis e o IWI se enquadra neste termo de forma precisa. Este estudo trás Brasileiros de peso no cenário da terapia intensiva e que desenvolvem um trabalho espetacular. Aproveitem e façam a leitura do artigo na integra que vale muito a pena.

http://rc.rcjournal.com/content/early/2016/11/29/respcare.04524

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapeuta Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Especializando em MBA em Gestão em Serviços de Saúde pela UNINOVE

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

VNI em idosos

O estudo Results of noninvasive ventilation in very old patients por um período de 2 anos avaliaram pacientes que foram internados em UTI, em um estudo de coorte prospectivo e suas características eram de pacientes muito idosos e mais jovens.

Um total de 1.696 pacientes foram internados na UTI: 1.019 destes pacientes (60%)  necessitaram de suporte ventilatório, e 376 (37%) receberam ventilação não invasiva durante a sua permanência na UTI. O interessante que a proporção de pacientes que necessitaram de suporte ventilatório foram semelhantes nos muito idosos (163/253, 64%) e em pacientes considerados mais jovens (856/1443, de 59%; p = 0,12). 

A VNI como como terapia de primeira escolha foi mais frequente nos  pacientes muito idosos (52%) em comparação com pacientes mais jovens (23%; p<0,0001); 

Em relação a sobrevivência foram realizados acompanhamento com uma média de 316  

dias após a admissão na UTI. A mortalidade hospitalar foi de 28% e 40% respectivamente . Dos 59 pacientes muito idosos , 22 (37%) tiveram alta para casa e 37 (63%) para uma casa de repouso.

Vinte e nove dos 59 sobreviventes do hospital morreram após a alta hospitalar com um tempo médio de 231 dias. 

As taxas globais de 3 meses e 6 meses de mortalidade foram de 49% e 51%, respectivamente. 

Em relação ao desfecho hospitalar os pacientes muito idosos tinham significativamente uma maior mortalidade na UTI e mortalidade hospitalar (28% vs. 17%, p = 0,03, e 40% vs. 25%, p <0,01). 

A mortalidade hospitalar foi similar nos dois grupos, quando a VNI foi aplicada para insuficiência respiratória por edema agudo pulmonar cardiogênico, insuficiência respiratória crônica agudizada e durante o período pós-extubação. A mortalidade hospitalar foi particularmente elevada no grupo não intubação (DNI), independente do grupo de pacientes muito idosos (56%) quanto em pacientes mais jovens (72%).

A mortalidade intra-hospitalar de pacientes muito idosos intubados por  falha da VNI foi significativamente maior do que para pacientes mais jovens (10/13, 77% vs. 38/82, 46%, p = 0,01.

Os autores concluíram que a VNI poderá apresentar uma sobrevida satisfatória de 6 meses nos pacientes idosos que não falharam na VNI e foram intubados.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3306189/pdf/2110-5820-2-5.pdf

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapia Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Professor da Universidade Anhanguera

Professor convidado da Especialização em Cardiorrespiratória da Unicid

Membro da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Processo de acreditação hospitalar

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A acreditação hospitalar e de organizações teve sua origem nos Estados Unidos por volta de década de 40 e, foi estendendo-se para outros países, tais como o Brasil. Seu surgimento veio como uma possibilidade de assegurar clientes e profissionais com o intuito de monitorar a segurança dos serviços de saúde, onde sua prestação deverá partir do princípio da eficiência e excelência.

O processo de acreditação segue um padrão baseado em sua iniciativa em 1919 através do Colégio de Cirurgiões Americano pelo qual adotaram este padrão oficial de certificar os estabelecimentos de saúde, com a aceitação de cinco padrões para a prestação dos cuidados hospitalares.

O sistema Brasileiro de acreditação apresenta uma Portaria  nº 538, de 17 de abril de 2002,co mo a única ferramente de avaliação de qualidade dos hospitais em nosso pais. A acreditação ocorrerá de forma voluntária e passará por avaliações técnicas, periódicas, pelos pares, com base em padrões elaborados por consenso entre especialistas, assim gerando níveis de classificações na qualidade do atendimento prestado. Seu caráter é educativo para melhoria continua dos processos sem finalidade de controle oficial e fiscalização.

Seu conceito envolve uma metodologia para apreciar a qualidade da assistência médico-hospitalar em todos os serviços existentes no hospital com base em variáveis e o nível de acreditação é 1, 2, 3 e a observação ocorrerá em relação a liderança, administração, organização profissional, atenção ao cliente, diagnóstico, apoio técnico, logística e infraestrutura. Obter a acreditação acrescenta para o hospital a credibilidade e competência, além da excelência na prestação de serviços oferecidos.

O hospital poderá escolher como se organizar para obter está acreditação em um dos três níveis:

• Acreditação Nível 1: Quando o hospital cumpriu a totalidade dos requisitos relacionados à segurança em todas as suas áreas, recebendo o certificado de acreditação;
• Acreditação Nível 2: Quando além das condições de segurança, apresenta processos organizados, recebendo o certificado de acreditação plena;
• Acreditação Nível 3: Quando o hospital agrega às exigências dos Níveis 1 e 2 e preenche todos os requisitos relativos à excelência, ao bom desempenho e à gestão e qualidade dos serviços, recebendo o certificado de acreditação com excelência.

Assim os resultados ficariam desta forma:

• Não acreditado: Por não preencher o atendimento aos padrões e níveis mínimos exigidos;
• Acreditado: Acreditação no nível 1;
• Acreditado pleno: Acreditação no nível 2;
• Acreditado com excelência: Acreditação no nível 3.

Caso o hospital não seja acreditado ele poderá solicitar uma reavaliação dentro do prazo de seis meses a um ano se acharem que estão em condições de atender até este prazo estipulado, porém caso passe deste prazo a nova solicitação será incluída como avaliação inicial e todo o processo deverá ocorrer novamente. Além disso as certificações de "acreditado" e "acreditado pleno" têm prazos de validade de dois anos, quando o hospital deverá submeter-se a um novo processo de avaliação. A certificação de "acreditado com excelência" tem prazo de validade de três anos, devendo em seguida submeter-se a um novo processo de avaliação.

Quais os benefícios de uma acreditação?

Para a instituição irá promover menor geração de conflitos, relações transparentes no trabalho, integração entre os setores, desenvolvimento pessoal, desenvolvimento profissional, crescimento, segurança, melhora da qualidade, produtividade e reconhecimento. Já para os clientes a qualidade do atendimento é garantida, segurança dos processos, satisfação em relação aos serviços adquiridos, entre outros. Englobando tudo isso teremos qualidade de produtos com custos reduzidos, ausência de erros, satisfação dos clientes, autonomia do trabalhador e menor retrabalho.

• Paladine E. P. Controle de Qualidade: Uma abordagem abrangente. São Paulo: Atlas, 1990.
• Levine, D. M. Berenson; M. L. Stephan, D. Estatística: Teoria e Aplicações, usando o Microsoft Excel. Rio de janeiro. LTC, 1998.
• Manual Brasileiro de acreditação hospitalar. Ministério da Saúde. Departamento de Avaliação de Políticas de Saúde. 2.ed. Brasília.
• http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acreditacao_hospitalar.pdf

Até a próxima

Fernando Acácio Batista

Professor de Educação Física

Graduando em Nutrição

Fisioterapeuta Intensivista 

Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Hospitalar da Physiocursos Sorocaba

Especializado em Fisiologia do Exercício pela UniAmérica

MBA em Gestão da Qualidade e Acreditação Hospitalar pela UniAmérica

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela ASSOBRAFIR - COFFITO

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

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Plano de carreira

Quando falamos em plano de carreira, imediatamente nos vem a mente a questão do plano empresarial onde teremos aumento de cargos e salários na empresa, porém nesta postagem vamos falar de estabelecer o seu plano de carreira, aquilo que você quer para sua vida dentro do âmbito profissional. E para isso ocorrer é necessário que seu plano vá para o papel e não fique guardando em sua mente.

Para estipularmos nosso planos de carreira devemos pensar em alguns ponto importantes:

• Onde estou?
• Onde quero chegar?

Para isso devemos também estipular outros pontos importantes que são primordiais para nosso crescimento dentro da nossa área de atuação que no caso é a Fisioterapia:

• Valores: Pense em pelo menos três valores que você apresenta e possa lhe definir, como por exemplo honestidade, ética, respeito, integridade, família, entre outros;
• Interesses: Aqui seria interessante você listar três áreas de seu interesse, aquela que você tem mais afinidade quando lê um jornal, conversa com amigos ou procure ler algo;
• Seus motivadores: Aqui pense o que lhe motiva, os fatores que podem lhe motiva no trabalho, como estabilidade, dinamismo, admiração pela empresa, pelo líder ou pelo colega;
• Talentos: Aqui pense em qual seu talento, ou melhor qual seus pontos fortes e qualidade dentro de sua vida. Caso tenha dúvidas pergunte para amigos e família as qualidade que lhe descrevem;
• Competências: Aqui você precisa avaliar sua competência técnica dentro da sua área e o que lhe destaca perante sua atuação, onde poderá descrever cinco delas. Também deverá saber suas competências gerais que são as comportamentais pela qual lhe destaca perante aquele cargo que pretende.

Após está análise você estudará o  mercado para definir qual o cargo que você almeja chegar, seja em cinco ou mais anos. Mas para isso você precisa saber qual os requisitos para fazer parte deste cargo e quais as oportunidade e riscos que esse nova etapa poderá lhe proporcionar.

Não adianta estudar e colecionar títulos sem um objetivo específico e um significado pleno na vida, onde devemos associar o trabalho e o social. Muitos pensam que o trabalho se separa da vida pessoal, porém isso gera frustrações importantes já o trabalho faz parte da vida pessoal, porém de forma dosada e com pleno conhecimento dos momentos de cada um. É o trabalho que poderá lhe levar a conquistar seus objetivos pessoais, seja como empregado ou como empresário. O mais importante é ter em mente o que você quer dentro da Fisioterapia e aí sim ir buscar os requisitos básicos para tal. De nada adianta ampliar o campo sem um objetivo definido.

OBS: Nunca se esqueça que ao trabalhar para alguém, você será apenas um número e de fato é substituível mesmo que ache o contrário. Então amplie seu network e determine onde quer chegar. Outro ponto importante é buscar construir algo e trabalhar como PJ em sua empresa ou trabalho afins.

http://www.univar.edu.br/revista/downloads/plano.pdf

http://www.craceara.org.br/downloads/av-workshop.pdf

http://www.unisalesiano.edu.br/simposio2015/publicado/artigo0125.pdf

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Professor de Educação Física

Graduando em Nutrição

Fisioterapeuta Intensivista 

Gestor do Hospital Sancta Maggiore

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Professor da Especialização em Fisioterapia Hospitalar da Physiocursos Sorocaba

Especializado em Fisiologia do Exercício pela UniAmérica

MBA em Gestão da Qualidade e Acreditação Hospitalar pela UniAmérica

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Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

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Quão funcional suas crianças deixam a UTI?... uma conversa sobre PICS e FSS

Olá, meu nome é Fernando Acácio Batista e eu sou Fisioterapeuta especialista em fisioterapia em terapia intensiva adulto, além disso sou professor de ventilação mecânica tema que adoro e leciono em algumas especializações. Venho aqui deixar disponível para quem tenha interesse meu curso e e-book.

Cursos de atualizações em VM: https://fernandoabatista34.wixsite.com/website

E-book Guia Prático de VM: https://fernandoabatista34.wixsite.com/website-1

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Quão funcional suas crianças deixam a UTI?... uma conversa sobre PICS e FSS

Quem atua em unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP) não raro presencia crianças que recebem alta da unidade com significativa perda funcional em relação ao status pré internação na UTIP. Os avanços tecnológicos sem dúvidas reduziram sobremaneira a taxa de mortalidade de crianças graves, mas será que temos nos preocupado do fato em como estamos devolvendo essas crianças para a sociedade? Será que os profissionais que atuam em terapia intensiva pediátrica têm noção do impacto social, psicológico e financeiro que esse déficit funcional gera na família como um todo?

O termo “Síndrome Pós-UTI” ou “Síndrome Pós-Cuidados Intensivos” (PICS) tem sido utilizado para descrever um conjunto de sintomas presenciados em crianças que passaram por estado crítico, mesmo meses após a alta hospitalar. Tais sinais e sintomas vão desde prejuízos físicos, como complicações neuromusculares periféricas, disfunção diafragmática e piora da função pulmonar até distúrbios cerebrais e psicológicos, tais como Delirium, depressão, ansiedade, entre outros (1). São achados que persistem a longo prazo, causando alterações clínicas, funcionais e psicológicas, e que em se tratando do público pediátrico pode, inclusive, estender-se aos pais (2).

                                                  Fig. 1: criança realizando treino com cicloergômetro na UTIP.

Novamente a MOBILIZAÇÃO PRECOCE (Fig. 1) surge como alternativa para se minimizar tal processo patológico e seus respectivos impactos. Todavia, faz-se necessário uma quebra de paradigmas (Fig.2) no sentido de se pôr em prática o que se discute há muito tempo apenas no âmbito teórico. É preciso, de uma vez por todas, entender que a fisioterapia em terapia intensiva pediátrica não se limita à terapia respiratória. Uma das barreiras a este tipo de intervenção e que está intimamente relacionado à PICS é o uso prolongando de algumas drogas (1) como benzodiazepínicos, bloqueadores neuromusculares e corticoides (ilustrado ironicamente na figura 3).          

                                 Fig. 2: metáfora sobre iniciativa para quebra de paradigmas.

Uma revisão sistemática publicada ano passado (2017) no World Journal of Critical Care Medicine (3) afirmou que a PICS é gerada por morbidades muito bem descritas em crianças que sobrevivem a estados críticos e levantou os principais fatores de risco: menor idade, menor status socioeconômico, maior número de intervenções e utilização de sedativos e narcóticos.

                                               Fig. 3: meme ironizando barreira à mobilização.

Neste sentido, faz-se necessária uma preocupação com o nível funcional da criança ao receber alta da UTIP, devendo o mesmo ser considerado como o principal indicador da equipe de fisioterapia que atua neste setor. Este ano (2018) tivemos o privilégio de ter a Escala de Status Funcional pediátrica (FSS) traduzida e adaptada para a cultura do Brasil (4). Ela foi desenvolvida e fundamentada nos conceitos de Atividade de Vida Diária (AVD) e de comportamento adaptativo. É uma escala de avaliação do escore funcional nos domínios motor e cognitivo, especificamente desenvolvida para pacientes pediátricos hospitalizados. Caracteriza-se por ser um método quantitativo, rápido e confiável, aplicável a qualquer faixa etária.

A escala é composta por seis domínios: estado mental, sensorial, comunicação, função motora, alimentação e respiração. Cada domínio recebe uma pontuação de 1 (normal) a 5 (disfunção muito severa), portanto seu escore total varia de 6 a 30, sendo categorizada da seguinte forma:

·         6 – 7 = adequada;

·         8 – 9 = disfunção leve;

·         10 – 15 = disfunção moderada;

·         16 – 21 = disfunção grave;

·         > 21 = disfunção muito grave.

O primeiro estudo brasileiro fazendo uso da escala (1) ocorreu no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, envolvendo 50 crianças egressas da UTIP, e onde foi possível demostrar maior prevalência de disfunção moderada na funcionalidade global das mesmas. Também encontraram relação entre reiteração na UTI pediátrica e piores escores da FSS, associados também a maiores índices de mortalidade, maior permanência na UTI e em VMI.

Prof. Paulo Douglas Andrade

Mestre em Doenças Tropicais

Fisioterapeuta da UTI PED do Hospital de Clínicas de Belém e do CTI do Hospital Universitário da UFPA

Especialista Profissional em Terapia Intensiva Pediátrica, Neonatal e Adulto

Docente de cursos de Pós em Terapia Intensiva (INSPIRAR, CESUPA, UFPA, FINAMA)

Orientador da LAFIPEN

Wendy da Silva Modesto

Acadêmica de Fisioterapia da Universidade do Estado do Pará (UEPA)

Membro da Liga Acadêmica de Fisioterapia Pediátrica e Neonatal (LAFIPEN)

1.       http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-507X2017000508102&script=sci_abstract&tlng=pt

2.       https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27814335

3.       https://www.wjgnet.com/2220-3141/full/v6/i2/124.htm

4.       http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2018000300301

Gerenciando ARDS com ventilação não invasiva (NIV)

A síndrome do desconforto respiratório agudo (ARDS) descreve uma constelação de achados em pacientes com infiltrados pulmonares bilaterais devido a doença grave. É uma doença que, quando grave, está associada a uma mortalidade de quase 50%. 
ARDS é definida por cinco características: 

• Início agudo

• Doença pulmonar bilateral

• Hipóxia (conforme medido por uma razão P / F)

• Ausência de edema pulmonar

• Necessidade de ventilação com pressão positiva

As cinco características da ARDS: Início agudo, doença pulmonar bilateral, hipóxia, ausência de edema pulmonar e necessidade de ventilação com pressão positiva.

Posso usar a VNI em pacientes com ARDS?

• O uso de estratégias de ventilação para proteger o pulmão durante a ARDS tem sido pesquisado nos últimos 20 anos, e tentativas têm sido feitas para definir o papel da ventilação não invasiva (VNI) e da ventilação invasiva. O uso de VNI na ARDS poderia trazer teoricamente benefícios para os pacientes, porém as sociedades pregam cautela.. A falta de capacidade de controlar os volumes correntes e o possível prejuízo de causar um atraso na intubação podem levar a piores resultados para os pacientes. Na verdade, historicamente, as taxas de falha da VNI em pacientes com ARDS foram de cerca de 50%.

• Alguns dados mais recentes indicaram que o sucesso na VNI dependeria da gravidade da doença e que é classificada pela relação PaO2/FiO2. Enquanto 40% ou mais dos pacientes com doença moderada a grave podem falhar na VNI, apenas 20% dos pacientes com doença leve falharão na VNI.

Alguns fatores podem estar associados à falha da VNI no início da terapia

• Pontuações mais altas de gravidade da doença logo no inicio da terapia; 
• Demanda ventilatória mais altas;
• Piora da relação PaO2/FiO2 rápidas;
• Aumento da retenção de PacO2 indicando aumento do shunt pulmonar.

Pacientes com ARDS que falham na VNI têm uma taxa de mortalidade mais alta, portanto, essas variáveis ​​podem levar a uma seleção mais adequada do paciente e ao uso precoce da ventilação invasiva quando os pacientes não estão melhorando com a terapia.

A ARDS continua sendo uma doença complicada de controlar e sabemos por dados observacionais que a VNI é usada em aproximadamente 15% dos casos.

Até a próxima...

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26903337/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14500259/

Assista uma aula sobre ARDS: https://www.youtube.com/watch?v=Hc8-tOlLrkQ

Fernando Acácio Batista

Professor de Educação Física

Graduando em Nutrição

Fisioterapeuta Intensivista 

Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Hospitalar da Physiocursos Sorocaba

Especializado em Fisiologia do Exercício pela UniAmérica

MBA em Gestão da Qualidade e Acreditação Hospitalar pela UniAmérica

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela ASSOBRAFIR - COFFITO

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

ECMO em H1N1

O uso da ECMO teve sua descrição em um estudo no New England em 2011 com relato de suas indicações, contra-indicações e complicações devido seu uso. A ECMO vem sendo estudada para pacientes com ARDS grave como uma medida de resgate que tem grandes promessas.

A ECMO é uma circulação extracorpórea que oxigena e remove Co2 do sangue, que é retirado por uma veia central passando pela membrana para realização da troca gasosa e retorna por uma veia central, técnica está chamada de veno-venosa. Existe também o sistema venoarterial em que o sangue neste caso retornará para o sistema arterial fornecendo suporte hemodinâmico também ao paciente. E seus ajustes são interessantes sendo o oxigênio ajustado através da FdO2 e o CO2 é eliminado com ajuste do fluxo de gás.

Seu desmame ocorre quando houver melhora da complacência pulmonar, oxigênação arterial e melhora na radiografia de toráx. Em pacientes com SARA a média de uso de ECMO gira em torno de 10 dias.

Alguns casos de H1N1 com uso de ECMo gerou interesses pelo estudo da técnica, porém sem números expressivos.

As indicações de ECMO em pacientes com SARA são:

- Hipoxemia grave : P/F < 80 apesar de PEEP elevada (15-20 cmH2O) por no mínimo 6 hora em pacientes com falência respiratória potencialmente reversível
- Hipercapnia descompensada com acidemia (pH < 7,15)
- Presença de pressões de platô excessivamente elevadas, > 35-45 cmH2O conforme o peso corporal

As contra-indicações relativas são :

- Altas pressões de ventilação (platô > 30 cmH2O) por mais de 7 dias
- Altos requerimentos de FiO2 (>0,8) por mais de 7 dias
- Acesso vascular limitado
- Disfunção orgânica que limite o benefício do ECMO, como injúria cerebral grave irreversível ou neoplasia metastática
- Qualquer condição que impossibilite a anticoagulação.

Em pacientes com H1N1 não temos visto grandes respostas a terapia com ventilação mecânica, visto que uma pequena parcela responde a manobras de recrutamento alveolar devido ao tipo de lesão pulmonar nesta doença que é totalmente diferente da SARA convencional. O que nos sobra então é pensar no uso da ECMO precoce que se demonstrou eficiente neste público de pacientes. Porém ainda com evidências limitadas pelo número pequeno de pacientes avaliados e também por não conseguir limitar qual a modalidade de ECMO que trás melhores resultados.

O que sabemos é que por estudos observacionais a ECMO precoce trás melhores resultados.

E como ventilar os pacientes em ECMO?
Utilizamos da estratégia protetora com uso de Peep para evitar propagar a lesão pulmonar nestes pacientes, portanto mantemos estratégia protetora em ECMO até o momento que o paciente apresente condições de sair da circulação extra corpórea.

O que esperar desta nova pandêmia?

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4057025/

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMct1103720…

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pela SOBRATI