Série Assincronia ventilatória - fases do ciclo ventilatório

As assincrônias ventilatórias não são fenômenos raros na prática clínica e muitas vezes é necessário dispor de tempo na frente do ventilador mecânico para realizar ajustes finos. Isso é extremamente importante, pois muitas vezes é mais fácil sedar o paciente correndo o risco aumentar o tempo de VM,  do que realmente corrigir o problema. Além disso,  vale comentar que as assincronias podem estar relacionada com possibilidade de aumento da mortalidade.

O objetivo do blog é criar uma série e discutir as assincronias relacionadas com cada fase do ciclo ventilatório.

Temos 4 fases:

Fase 1: Corresponde ao disparo do ventilador mecânico, ou seja, o esforço que o paciente terá que realizar para vencer o valor pré-regulado da sensibilidade pelo controlador da máquina, para conseguir abrir a válvula inspiratória do VM.

Fase 2: É a fase inspiratória, onde após vencer a primeira etapa que é a fase 1 o ventilador entrega o volume corrente ao paciente. Está fase de entrega de volume corrente é conhecida como fase 2 ou fase inspiratória.

Fase 3: É a fase de transição da inspiração para a expiração chamada de ciclagem. Assim quando o esforço muscular inspiratório do paciente terminar ele inicia uma expiração, portanto temos que adequar o tempo da máquina ao tempo neural do paciente.

Fase 4: É a fase de expiração do paciente quando a válvula expiratória do ventilador está aberta e normalmente o paciente faz uma expiração passiva, porém a casos que isso não ocorre de forma totalmente passiva, por exemplo em broncosespamos.

Aguardem os próximos textos sobre o assunto.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25693449

http://rc.rcjournal.com/content/56/1/52.full

http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201212-2214CI

Até a próxima

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista e Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Especislista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela Assobrafir-Coffito

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759 

Instagram: @profernandobatista1

Mobilização passiva e representação cortical

Sabe aquela mobilização que fazemos no paciente sedado e em ventilação mecânica?

Nós ouvimos tantos objetivos na época da Universidade e quando migramos para a especialização estes objetivos continuam em nossa cabeça. Na prática clínica sempre que temos um paciente sedado e em ventilação mecânica logo pensamos em mobilizar para evitar retrações osteomioarticulares, porém estes movimentos poderiam gerar algum padrão cortical?

Segundo este estudo sim, pois movimentos passivos de punho geraram padrão motor no cortex de alguns voluntários sadios... Novamente, o estudo mostra padrão cortical e não outros objetivos ok, pois até o momento não temos evidências conclusivas que a mobilização passiva manual poderá gerar alguma alteração em níveis articulares ou musculares. Só mobilização passiva com aparelho específico como o MOTOMED.

Seria este um desfecho importante? Boa leitura...

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10724112

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pela SOBRATI

Cinesioterapia respiratória com elevação de MMSS

Este estudo teve como objetivo quantificar se a abdução de ombros juntos com a respiração teria algum efeito sobre a parede torácica e atividade da musculatura na inspiração máxima.  Foram 20 homens que executavam inspirações com ou sem abdução de ombros. Os autores mediram as atividades do diafragma, esternocleido e costais, além dos movimentos do toráx. No estudo utilizaram de marcadores retro-reflectores de infravermelho no toráx e marcadores laterais para avaliação especifica. Os pacientes realizariam inspirações ditas normais e outras profundas com ou sem elevação de braços.

A conclusão foi que ao se elevar os braços no momento da inspiração, notamos aumento da expansão do toráx principalmente superior, mas sem alterações em volumes pulmonares.

Portanto será que nossa cinesioterapia é eficiente para nossos pacientes. Quem sabe a mobilização ainda não seja a saída.

Referência

http://www.jmbe.org.tw/index.php?action=archives2&no=1371

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pela SOBRATI

Perda de peso no paciente com DPOC

Temos um vídeo sobre o assunto: 

A perda de peso na DPOC tem sua descrição na década de 60 e está associada a menor sobrevida. Sua prevalência oscila entre 26% a 47% dos pacientes com DPOC e podemos adicionar que uma perda de peso corporal abaixo de 90% do peso ideal tem prognóstico negativos, independente da classificação da doença.

 

   Em contrapartida pacientes com IMC menor que 25 kg/m2 apresentam sobrevida quando ocorre ganho de peso. 

 

   Inúmeras etiologias são propostas para essa deficiência nutricional, porém com mecanismos ainda obscuros e não totalmente esclarecidos. Acredita-se que o perfil elevado de citocinas pró- inflamatórias tenha relação com essa perda de peso, pois contribui para o hipermetabolismo, para diminuição da ingestão alimentar e com isso instala-se as alterações nutricionais.

 

   Vale destacar que citocinas como TNF alfa e interleucina 1 causam anorexia e estimulam a proteólise através da ativação enzimática e aceleração da ubiquitina proteosoma que está presente no músculo esquelético.

 

   Existem alterações no metabolismo da leptina, com isso podemos também ter redução da ingestão alimentar.

 

   A hipoxemia em estágios avançados da doença podem estimular ainda mais mediadores inflamatórios e ainda redução na testosterona, aumentando mais ainda a perda de peso e músculos.

 

   Para o tratamento nem todos os pacientes responderão bem a suplementação alimentar e uso de esteroides anabólicos, porém quando ofertados para grupos bem selecionados podemos colher bons resultados de ambas terapias. Mas ainda assim o uso de esteroides anabólicos  não trouxe melhora na tolerância do exercício. Portanto fica claro que a terapia nutricional precisa ser acompanhada de um programa de exercícios.

Fernando Acácio Batista 

Fisioterapeuta Intensivista 

Gestor do Hospital Sancta Maggiore 

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva 

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva 

Título de Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pelo COFFITO / ASSOBRAFIR Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP 

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP 

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI 

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TMI após desmame

Sabemos que os pacientes que são submetidos a ventilação mecânica apresentam perda de força muscular inspiratória, mas será que o treinamento inspiratório após ventilação mecânica poderá proporcionar algum desfecho importante?

Para isso foi realizado um estudo randomizado com avaliador cedo após 48 horas do desmame bem sucedido com 70 participantes, e destes todos tiveram uma duração na ventilação mecânica maior de 7 dias. Eles receberam TMI uma vez por dia por 5 dias na semana, em um total de 2 semanas de treino.

A divisão foi com 34 pacientes que realizavam TMI e 36 no grupo controle, assim o grupo TMI demonstrou um aumento na pressão inspiratória (17%, controle: 6%, diferença média: 11%, p = 0,02). A melhoria na qualidade de vida foi maior no grupo de treinamento (14% vs 2%, diferença média de 12%, p = 0,03). A mortalidade hospitalar foi maior no grupo de treinamento (4 vs 0, 12% vs 0%, p = 0,051).

Nenhuma das mortes estava aparentemente relacionada com o TMI ou complicações respiratórias. E as limitações do estudo foi uma perda de 17% no tamanho da amostra, o dispositivo que não contemplou carga para dois participantes , por ter uma PImáx de valores altos e sem condições de treino com uma carga de 50% e em 16 pacientes utilizaram o valor máximo de carga já no inicio do TMI onde podemos subestimar o potencial efeito do treinamento.

Qual a opinião de vocês???

http://thorax.bmj.com/content/early/2016/06/02/thoraxjnl-2016-208279.full.pdf+html

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapia Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Professor da Universidade Anhanguera

Professor convidado da Especialização em Cardiorrespiratória da Unicid

Membro da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

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Movimento laríngeo em treino inspiratório

Nest post vamos falar rapidamente sobre o estudo Laryngeal Movements During Inspiratory Muscle Training in Healthy Subjects que recrutou vinte voluntários saudáveis que realizaram análise com laringoscopia e gravação de vídeo durante a execução de um programa de TMI resistivo com Respifit S. Eles eram expostos a duas resistências pressóricas com 60 a 80% da Pimáx;

Os autores queriam verificar se durante o TMI (Treinamento muscular inspiratório) ocorreria abdução de laringe e verificaram que com pressões de 80% da PImax (Pressão inspiratória máxima), os movimentos da laringe não obtiveram êxito para ser avaliada em um indivíduo. Já a abdução da laringe foi observada em 10 (53%) dos indivíduos, sendo seis atingindo um grau máximo e quatro atingindo extensão moderada. Em uso de pressões de 60-80% da PImáx, a abdução foi observada em 18 (90%) sujeitos, sete atingindo uma extensão máxima e 11 atingindo uma extensão moderada.

Os autores concluíram que o TMI pode produzir abdução de laringe em indivíduos saudáveis ​​e estes programas poderão contribuir positivamente em pacientes que sofrem de adução laríngea durante o exercício. 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23683807

Até a próxima.

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapia Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

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Mecânica pulmonar após aspiração traqueal

O estudo Brasileiro Comportamento da Mecânica Pulmonar após a Aplicação de Protocolo de Fisioterapia Respiratória e Aspiração Traqueal em Pacientes com Ventilação Mecânica Invasiva foi realizado de forma prospectiva e aleatória, controlado do tipo cruzado que incluíram pacientes com mais de 48 horas em ventilação mecânica invasiva (VMI).

O protocolo de Fisioterapia consistiu em técnicas de higiene brônquica com instilação de soro fisiológico para umidificar as secreções e aspiração traqueal.

O outro grupo recebeu apenas aspiração traqueal e ambos os atendimento foram realizados pela mesma Fisioterapeuta.

Os resultados dos 12 pacientes que completaram o estudos foram:

• Não houve diferença entre os grupos em relação à Cdyn;
• Não houve diferença entre os grupos em relação a volume corrente e volume-minuto;. 

• A Resistência diminuiu após (de 10,4 ± 3 cmH2 O/L/seg para 8,9 ± 2 cmH2 O/L/seg; p < 0,02), 30 minutos após (de 10,4 ± 3 cmH2 O/L/seg para 9 ± 2 cmH2 O/L/seg; p < 0,01) e 120 min após (de 10,4 ± 3 cmH2 O/L/seg para 9 ± 2 cmH2 O/L/seg; p < 0,03) a aplicação do protocolo de Fisioterapia. 
• Já quando comparamos com a aspiração traqueal isolado foi menor nos momentos 30 (9 ± 2 cmH2 O/L/seg versus 10,2 ± 2 cmH2 O/L/seg; p < 0,04) e 120 minutos (9 ± 2 cmH2 O/L/segundo versus 10,4 ± 3 cmH2 O/L/seg; p < 0,04)

Os autores concluíram que o protocolo de Fisioterapia aplicado é mais eficiente para a redução da resistência de vias aéreas do que a aspiração traqueal isolada.

Lembrando que a alteração da resistência de vias aéreas poderão trazer alterações na mecânica pulmonar em pacientes em uso de ventilação mecânica, estando sedados ou não e que o procedimento de técnicas de Fisioterapia respiratória fazem parte do arsenal dos profissionais no Brasil.

O que acham?

http://www.scielo.br/pdf/rbti/v19n2/a05v19n2.pdf

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Membro da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

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Aspiração em pacientes em ventilação mecânica

Aspirando o paciente em ventilação mecânica invasiva

É muito comum observarmos em nossa prática clínica o uso indiscriminado da aspiração de secreções em paciente em uso de VM, onde se tornou rotina pelo menos uma aspiração por período.

Isso poderá trazer algum benefício ao paciente?

Se o paciente apresentar indicações para tal procedimento é de extrema importância a aspiração, mas muitos pacientes sequer apresentam e logo são submetidos tal procedimento de horário. Não podemos esquecer que o procedimento invasivo pode ocasionar lesões na mucosa traqueal, dor, desconforto, infecção e alterações hemodinâmicas, além de alterações em gases arteriais, broncoespasmo, aumento da PIC e atelectasias.

É importante a adequada avaliação do paciente para tomada de decisão entre aspirar ou não aspirar.

Existem indicações claras para tal procedimento que são:

- Padrão serrilhado no slope fluxo-volume;

- Aumento da pressão de pico na modalidade VCV;

- Diminuição do volume corrente na modalidade PCV;

- Deteriorização da saturação de oxigênio;

- Secreções visíveis nas vias aéreas;

- Suspeita de aspiração gástrica ou de vias aéreas superiores;

- Necessidade de coleta de secreção.

Portanto vamos aspirar apenas quando necessário e lembrar que este procedimento é multiprofissional...

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20507660

http://www.coren-ro.org.br/parecer-tecnico-no-0122012...

Fernando Acácio Batista 

Fisioterapeuta Intensivista Gestor do Hospital Sancta Maggiore 

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Título de Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pelo COFFITO / ASSOBRAFIR Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP 

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http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Perda de força muscular periférica no DPOC

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PERDA DE FORÇA MUSCULAR PERIFÉRICA NO DPOC

Os pacientes com DPOC apresentam impacto significativo da estrutura e função muscular periférica no estado geral de saúde.

- Força e massa muscular: A fraqueza muscular é proporcional à perda de massa muscular, e existem evidências de que os pacientes com DPOC apresentam redução significativa de força de membros superiores e inferiores quando são comparados com congêneres controles. A área de secção transversa da coxa é significativamente menor em pacientes com DPOC, além disso a redução de força muscular é predominante nos membros inferiores

- Morfologia muscular: A redução da atividade contráctil do músculo influencia o trofismo e o balanço entre síntese e degradação musculares. Como conseqüência do desuso e da imobilização prolongados, há predomínio de perda de fibras de contração lenta em indivíduos saudáveis. Além da redistribuição de fibras musculares observada em pacientes com DPOC, há evidências de que a área de secção transversal, tanto das fibras de contração lenta quanto das de contração rápida, está significativamente reduzida nos pacientes com DPOC.

- Bioenergética muscular: Os pacientes com DPOC apresentam redução significativa de enzimas oxidativas e manutenção, ou aumento de enzimas glicolíticas. Outra alteração bioenergética relatada em pacientes com DPOC é a redução do metabolismo da fosfocreatina muscular, um dos principais fatores envolvidos no metabolismo anaeróbio alático. Em resumo, pacientes com DPOC apresentam baixa capacidade oxidativa, capacidade glicolítica normal ou aumentada e metabolismo anaeróbio alático diminuído. A redução do metabolismo anaeróbio alático, responsável por atividades de alta intensidade e curta duração, associada à redução da atividade oxidativa, reforça o predomínio do sistema anaeróbio láctico em pacientes com DPOC, o que resulta em lactacidose precoce e intolerância ao exercício.

https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/tBx4LPB6g5zZHLbdRzCnsRs/?lang=pt

Fernando Acácio Batista 

Fisioterapeuta Intensivista 

Gestor do Hospital Sancta Maggiore 

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Título de Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pelo COFFITO / ASSOBRAFIR Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP 

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP 

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http://lattes.cnpq.br/3951715682086759