Nesta postagem vamos falar do indicador sentinela que é descrito pela ONA (Organização Nacional de Acreditação), que nada mais é uma ocorrência não esperada ou alguma alteração nos processos que poderão levar a óbito. Todas estas falhas de processos devem ser classificadas pela sua gravidade e ser passível de orientação e notificação.
Então quais são eles:
- Grau 1: Se ocorrer este tipo de evento sentinela em um paciente ou profissional da saúde e o mesmo evoluiu para óbito, será necessário uma intervenção imediata e ainda se o Hospital for creditado, uma notificação deverá ser feita para a Instituição Acreditadora.
- Grau 2: Se ocorrer este evento que atinge o profissional ou o paciente causando dano permanente, também é necessário intervenção imediata.
- Grau 3: Ocorrência de característica de lesão temporária no profissional ou paciente;
- Grau 4: Ocorrência que não atingiu o profissional ou paciente.
Sempre que ocorrer algum destes eventos , devemos educar e orientar os profissionais para que não ocorre recidiva, pois estes eventos poderão levar a um tempo maior de internação, aumento dos gastos hospitalares, aumento de riscos de infecções e em casos graves o óbito. Lembrando que estes eventos podem ocorrer também com o profissional de saúde que lida diretamente com o paciente.
Os eventos sentinelas mostram falhas nos processos, sistemas ou nas equipes de saúde, e os mesmos são indesejáveis no atendimento hospitalar, podendo até gerar grandes repercussões. Este tipo de evento ainda poderá virar um processo judicial, investigação e intervenção de órgãos normatizadores dos serviços de saúde.
Segue alguns eventos sentinelas:
- Diagnóstico errado;
- Falta de atendimento adequado com a gravidade do paciente;
- Uso errado de medicações;
- Não administração de medicamentos prescritos;
- Medicações trocadas;
- Realização de cirurgias em locais errados;
- Esquecimento de aparelhagem cirúrgica no paciente;
- Dano por uso inadequado de equipamento;
- Queda do paciente do leito;
- Algum episódio de piora clínica relacionada ao atendimento inadequado.
- Entre outros.
Ok, então a Fisioterapia não tem eventos sentinela?
A resposta é não, e eles são tao comuns que nem percebemos. Vamos a eles:
- Utilização de volumes correntes além do necessário: Este é um dos eventos sentinelas mais comuns que podemos encontrar nos Hospitais, pois sabemos que alguns pacientes podem desenvolver lesão pulmonar induzida pela VM, assim aumentando seu risco de mortalidade, tempo de internação e maior tempo de ventilação mecânica.
- Ajuste incorretos dos alarmes da VM: Ao deixarmos os alarmes ajustados de forma inadequada e inapropriada, poderemos estar contribuindo para eventos graves em nossos pacientes.
- Falta de controle adequado de umidificação de vias aéreas: Em nosso dia a dia usamos a umidificação passiva ou ativa em nossos pacientes e a manutenção inadequada deste dispositivo pode levar a lesões em vias aéreas e formação de rolhas, acarretando em intercorrências importantes.
- Fixação da COT e TQT: Sabemos que o responsável nem sempre é o Fisioterapeuta por este controle, mas é inadmissível que isso ocorra por falta de fixação adequada e este evento pode acarretar em óbito.
Podemo colocar mais eventos como:
- Queda do leito durante terapia;
- Queda durante deambulação assistida;
- Aspirações de horário que podem levar a descompensações (sendo que não é indicação aspirações de horário);
- Entre outros.
E quais são os fatores que levam aos eventos sentinelas?
- Fatores Humanos;
- Comunicação;
- Liderança;
- Avaliação inicial;
- Gestão da informação;
- Ambiente físico;
- Planejamento dos cuidados;
- Continuidade dos cuidados;
- Uso de medicação;
- Prestação dos cuidados.
Com isso fica claro que a Fisioterapia poderá gerar diversos eventos sentinelas dentro da unidade e devemos monitorizar, realizar o treinamento adequado e diminuir os riscos obtidos dentro de nossa unidade. Para isso é necessário gerar indicadores de controle com o objetivo de identificar, traçar uma conduta, treinar e resolver o problema.
Espero ter ajudado em mais está postagem e aguarde que teremos mais.
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