VALE À PENA POSICIONAR BEBÊS GRAVES NA REDE?

VALE À PENA POSICIONAR BEBÊS GRAVES NA REDE?

Venha fazer parte e seja um membro da Liga da Fisiointensiva com este projeto que possui dois grandes objetivos: - O primeiro é a curadoria de conteúdos básicos e fundamentais para a realidade do fisioterapeuta intensivista, onde selecionamos os melhores professores com conhecimento de causa nas rotinas hospitalares. - O segundo é ajudar na atualização avançada acerca dos diversos temas da Fisioterapia Hospitalar trazendo curso com diversos profissionais. Bem vindo ao projeto mais inovador no cenário educacional da Fisioterapia intensiva do Brasil. O Clube de membros Fisioacademy MemberShip Clique no link e saiba mais: http://bit.ly/2yFEc57membersliga _________________________________________________________________________________

A utilização de redes no ambiente da UTI tanto pediátrica quanto neonatal não se trata de uma conduta rotineira, pelo menos não na grande maioria das unidades. Mas será que esse procedimento traria alguma vantagem aos bebês em condição crítica? Ou seriam os riscos maiores que os possíveis benefícios? Vejamos o que as evidências trazem a respeito...

Um estudo transversal publicado em 2018 avaliou 8 prematuros internados em uma UTI neonatal, todos ventilados mecanicamente ou em uso de oxigenoterapia, sendo posicionados na rede por 2 horas. Tal procedimento influenciou positivamente nas variáveis cardiorrespiratórias (diminuição da FC, FR e intensidade da dor, além de aumento na SpO2).

                                Fig. 1

Outra pesquisa publicada na Pediatric Physical Therapy avaliou vinte prematuros com muito baixo peso (MBP) para comparar a influência da posição supina em rede versus a posição prona no ninho na maturidade neuromuscular, crescimento e estabilidade autonômica. Cada grupo teve 10 bebês que foram mantidos no referido posicionamento durante 3 horas/dia por 10 dias consecutivos. O posicionamento supino em rede foi associado a um maior escore de maturidade neuromuscular (p <0,003) e uma condição mais relaxada, expressa por menor frequência cardíaca e respiratória (p <0,05 e p <0,01, respectivamente), provando que a rede pode afetar positivamente na estabilidade autonômica e na maturidade neuromuscular.

Em se tratando de pediatria, um ensaio clínico randomizado publicado na Acta Pediatrica em 2014 preocupou-se em avaliar a segurança de lactentes posicionados na rede após o relato de duas crianças encontradas mortas nos EUA ao serem adormecidas na rede infantil. Foi levantada a hipótese de prejuízo na oxigenação por uma flexão cervical do bebê posicionado em rede, dada a anatomia particular das vias aéreas do lactente jovem. 24 lactentes foram recrutados, sendo 14 randomizados para dormir em redes e 10 em berços. Não houve diferenças na apneia obstrutiva ou oxigenação entre os grupos, sugerindo que a rede não comprometeu a perviedade via aérea superior.

                             Fig. 2

Por fim, um estudo nacional recente (Leonel et al, 2018) realizado em UTI neonatal encontrou que os bebês prematuros posicionados em rede tiveram como principais benefícios: melhor ganho de peso, melhor desenvolvimento sensorial e motor, além de maior redução dos níveis de stress.

A ideia de posicionar os bebês em redes se deu pela necessidade de se buscar um ambiente semelhante ao útero materno. Os RN prematuros internados em UTI são geralmente mais irritados e chorosos, pois saíram do ambiente aconchegante intraútero e encontram-se agora em ambiente hostil, longe do colo materno.

                            Fig. 3

Na UTI neonatal podem-se ter redes confeccionadas para este fim, assim como é possível improvisá-las utilizando os lençóis, ataduras e esparadrapo da própria unidade. O improviso permite que a rede seja ajustada mais aberta, fixando pelas laterais da incubadora (Fig. 1) ou mais fechada, passando a fixação pelo centro da incubadora (Fig. 2). Na UTI pediátrica a rede pode ser fixada na grade do leito (Fig. 3) ou mesmo em suportes de soro ou qualquer outra superfície rígida, como suporte do monitor ou válvula redutora da rede de gases (Fig. 4).

A intenção do uso da rede é a realização de uma terapia mais humanizada, pois ao permanecerem no ambiente de UTI os RN recebem vários estímulos que interferem em seu desenvolvimento de forma prejudicial, como ruídos, luzes, estresse, dor, troca de fralda, punção e demais procedimentos invasivos, fazendo com que haja desorganização postural e comportamental, agitação, gasto energético, perda de peso, entre outros.

                            Fig. 4

A rede de descanso terapêutica tem a finalidade de recriar o ambiente uterino, permitindo o aquecimento do RN, menor gasto energético (com consequente aumento do peso), melhor qualidade do sono e adoção de uma postura que auxilia no desenvolvimento neuropsicomotor e no desmame ventilatório. Neste sentido, faz-se necessária uma revisão de conceitos para que as unidades neonatais e pediátricas estimulem mais a adoção deste posicionamento, cuja segurança já foi comprovada e que, além dos benefícios para o RN ou lactente, minimiza a má impressão que a UTI causa aos pais e visitantes.

                                                    Prof. MSc. Paulo Andrade

Mestre em Doenças Tropicais

Fisioterapeuta intensivista do Hospital Universitário HUJBB

Fisioterapeuta da UTI PED do Hospital de Clínicas FHCGV

Título de Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal

Docente de 05 cursos de Pós-Graduação em Terapia Intensiva

Orientador da LAFIPEN

Danielle Nascimento

Acadêmica de Fisioterapia da UNAMA

Coordenadora de Comunicação da LAFIPEN

REFERÊNCIAS

http://arquivosmedicos.fcmsantacasasp.edu.br/index.php/AMSCSP/article/view/490

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24766353

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17057425

http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/5988

Atuação do Fisioterapeuta na PCR

O tema parada cardiorrespiratória (PCR) sempre foi motivo de discussões para os Fisioterapeutas, visto que temos o suporte básico de vida (BLS) e o suporte avançado de vida (ACLS).

O BLS poderá ser realizado por qualquer pessoa, seja ela da área da saúde ou leiga, pois o mesmo não envolve a administração de medicamentos e nem a necessidade de implantar uma prótese ventilatória. 

Já o ACLS envolve a administração de medicamento e o uso de prótese ventilatória, competindo ao profissional Médico estas denominações, juntos com a equipe da enfermagem. Massssss o Fisioterapeuta poderá realizar o ACLS.

E onde entra o Fisioterapeuta nessa jogada?

O Fisioterapeuta na teoria é o profissional que irá cuidar da ventilação manual com suporte de oxigênio com o dispositivo conhecido como ambu, porém essa conduta é simplória e poderia ser realizada por qualquer outro profissional no momento da PCR.

Sim, ela poderia e por isso ocorrem as discussões sobre esse tema

Quando estamos dentro de um ambiente hospitalar se torna  complicado dizer que não iremos ajudar em uma PCR, porém visto que apenas realizamos ventilações, talvez esse tempo despendido para está intercorrência nos faça perder preciosos minutos com algum paciente que poderia estar sendo mobilizado. Mas aí vem a questão de que o paciente em PCR ao voltar muitas vezes estará intubado e necessitará de ventilação mecânica, e o profissional Fisioterapeuta conduz este aparelho nos dias de hoje. Vale citar que é complicado um profissional que faz parte de um equipe de UTI e que muitas vezes está presente 24 horas no setor, ver uma PCR e não auxiliar a equipe.

Portanto a discussão é ampla e sempre teremos os dois lados da moeda.

Durante o procedimento de manobras de ressuscitação cardio-pulmonar (MRCP) termos algumas condutas:

• Iniciamos com o BLS (30:2);
• Ao identificar o ritmo o Médico tomará sua conduta (Medicamentosa ou choque se necessário);
• Se ocorrer a intubação oro-traqueal, deveremos insuflar o cuff, fixar a cânula e manter as ventilações (8 - 10 por minuto);
• Se o paciente voltar da PCR precisaremos conectar na VM e ajustar os parâmetros iniciais;
• Após conectar a VM devemos nos atentar a hiperóxia, hipóxia e os níveis de PaCO2, pois não sabemos o nível de lesão neurológica e precisamos evitar as lesões por reperfusão e níveis elevados ou baixos de CO2 com o mecanismo de fluxo cerebral;

Podemos perceber que na PCR foram realizados várias condutas que poderiam ser compartilhadas e aí que a discussão fica mais quente, pois será que nossa participação irá trazer alguns beneficio a mais para este paciente, ou é apenas uma questão psicológica da equipe?

Não temos resposta, mas o que sabemos é que o Fisioterapeuta poderá participar do curso de ACLS segundo informações da AHA, que é o orgão que ministra esse curso.

https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-Portuguese.pdf

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Supervisor de Fisioterapia do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Inspirar

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Physiocursos Sorocaba

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Especialista em Fisioterapia em UTI Adulto pela ASSOBRAFIR - COFFITO

Especialista em Fisiologia do Exercício pela UniAmérica

MBA em Gestão da Qualidade e Acreditação Hospitalar pela UniAmérica

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

VNI em DPOC estamos fazendo correto?

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VNI em DPOC estamos fazendo correto?


Sempre que falamos sobre DPOC exacerbado, vem em mente o uso da VNI como método para reversão do quadro de IRpA.

Mas qual modalidade de VNI utilizar?

1 - O fato que todos os estudos realizados e as indicações são referentes ao uso do Bilevel, ou seja, eu preciso utilizar o famoso BIPAP com Ipap e Epap, pois neste grupo de pacientes a hipoventilação estará presente devido a hiperinsuflação pulmonar;

2 - Muito relatam não ter Bilevel no hospital e fazem uso de CPAP, mas neste caso não podemos garantir sucesso da terapia, pois não teremos o Ipap para auxilio na geração de volume corrente, mas sim apenas um fluxo contínuo. Ao usar CPAP teremos que nos concentrar em ofertar um PEEP adequada para deslocar ponto de igual pressão e torcer para que isso seja o suficiente. Porém vale ressaltar que não existem estudos com uso deste tipo de VNI;

3 - A VNI deverá ser iniciada em casos de acidose respiratória com pH alterado, pois são estes pacientes que se beneficiam da terapia;

4 - Em pacientes com CO2 alto, porém sem alteração de pH nada adianta a aplicação de VNI, pois isso não previne que o paciente venha a descompensar durante a internação.


OBS: Nos pacientes que fazem uso de VNI, é comum ocorrer melhoras entra a 1 e 4 hora do inicio da terapia, e é extremamente importante a associação do tratamento medicamentoso nestes pacientes para que seja atingido o sucesso esperado. 


https://erj.ersjournals.com/content/50/2/1602426

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista gestor do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapeuta Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialista em Fisioterapia em Terapia intensiva Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Mobilização em pacientes pós AVCi- Estudo Brasileiro

O estudo Early Mobilization in Ischemic Stroke: A Pilot Randomized Trial of Safety and Feasibility in a Public Hospital in Brazil teve como objetivo avaliar a segurança, eficácia e os benefícios da mobilização precoce em pacientes que apresentaram acidente vascular encefálico isquêmico e foi realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)

Este foi um estudo controlado randomizado e duplo cego que comparou a mobilização dentro das 48 horas do diagnóstico contra a rotina de Fisioterapia, cujo desfechos importantes avaliados foram a mortalidade, morbidade e estado funcional.

Foram incluídos pacientes com diagnósticos confirmados de AVCi com tomografia ou ressonância magnética, eles deveriam estar estáveis hemodinamicamente e apresentando Glasgow > 8,  escala de Rankin modificada (MRS) ≤ 3, e déficit motor e / ou ataxia  medido pela National Institutes of Health Stroke Scale. Como critério de exclusão entram o acidente vascular cerebral hemorrágico ou ataque isquêmico transitório, história de doença progressiva neurológica, doença coronariana aguda, doença cardíaca descompensada, ou insuficiência respiratória.

A randomização era realizada por um programa on-line com um investigador do estudo e foram randomizados em grupo intervenção (GI) onde receberam a mobilização precoce iniciada dentro de 48 horas após o inicio dos sintomas de AVC e consistiu em sentar fora do leito em uma poltrona ou em pé quando possível, além de realizar treino funcional e reaprendizado motor de acordo com o Conceito Bobath. Os exercícios eram com pelo menos 5 repetições e com ênfase nos deficit motores apresentados. Além de orientação e o uso de um manual descrevendo posicionamento na cama e mudança de posturas e posicionamento para ser realizado em casa após a alta. o GI foi mobilizado 5 vezes por semana, uma vez por dia durante 30 minutos e ficaram fora do leito também por 30 minutos sempre que possível. Estes atendimento eram realizados até a alta ou até o 14º dia de tratamento.

Já o grupo controle (GC) receberam o cuidado padrão, com a Fisioterapia convencional do Hospital quando solicitado pela equipe, e a terapia variava de acordo com a necessidade do paciente e da disponibilidade do Fisioterapeuta. Geralmente eram realizadas a terapia respiratória e motora com o paciente na cama e as sessões duravam em torno de 15 minutos.

Os desfechos primários do estudo foram:

• Tempo para a primeira mobilização;
• Duração total da Fisioterapia motora;
• Complicações durante o inicio na mobilização nas primeiras 48 horas;
• Complicações dentro dos 3 primeiros meses;
• Complicações relacionadas à imobilidade até 3 meses;
• Morte dentro dos 3 meses.

Os desfechos secundários medidos em 3 meses:

• MRS;
• NIHSS;
• MBI

Os pacientes do GI receberam mobilização mais cedo do que o GC, sendo o tempo médio para a primeira mobilização de 43 horas comparado a 72 horas no GC. Apenas 5 pacientes do GC receberam Fisioterapia motora durante a internação.

Foi verificado no estudo que a mobilização precoce após o AVCi não provoca hipotensão sintomática, também não houve risco de quedas e nenhum paciente apresentou deterioração do déficit neurológico durante o tratamento.

Também não verificamos a associação entre a mobilização e menores níveis de complicações secundárias à imobilidade; O estudo relata resultados semelhantes aos estudos AVERT e AKEMIS. E a mortalidade foi semelhante nos dois grupos, assim indicando que a mobilização precoce dentro das primeiras 48 horas é segura.

Segue um quadro com resultados dos desfechos de complicações na internação como pneumonia, TVP, TEP e relacionado a pontuação nos escores avaliados durante o estudo

Nos desfechos secundários não foram notadas diferenças entre os grupos em relação a independência funcional (MRS) ou pontuação no NIHSS entre o 14 até 3 meses. 

Os autores concluíram que a mobilização precoce em paciente após AVCi é seguro e eficaz, mesmo com as limitações que o estudo apresentou por apresentar uma amostra pequena reduzindo o poder estatístico para demonstrar o efeito da intervenção, limitações em relação a monitorização na emergência de pacientes que demoraram para ser transferidos para os setores específicos, a menor quantidade de Fisioterapia motora no grupo GI em relação a outros estudos.

Sempre que eu vejo um estudo Brasileiro publicado me dá uma enorme alegria. Parabéns aos autores Simone Rosa Poletto, Letícia Costa Rebello, Maria Júlia Monteiro Valença. Daniele Rossato, Andréa Garcia Almeida, Rosane Brondani, Márcia Lorena Fagundes Chaves, Luiz Antônio Nasi, Sheila Cristina Ouriques Martins por contribuir para a Fisioterapia Nacional.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26034487

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

O 5º sinal vital em crianças graves

                                         O 5º sinal vital em crianças graves

Venha fazer parte e seja um membro da Liga da Fisiointensiva com este projeto que possui dois grandes objetivos:
 - O primeiro é a curadoria de conteúdos básicos e fundamentais para a realidade do fisioterapeuta intensivista, onde selecionamos os melhores professores com conhecimento de causa nas rotinas hospitalares.
 - O segundo é ajudar na atualização avançada acerca dos diversos temas da Fisioterapia Hospitalar trazendo curso com diversos profissionais.

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          Crianças internadas na UTI sentem dor? Certamente!

         

Essa dor pode repercutir negativamente na evolução clínica? Infelizmente a resposta também é “sim”. Com base em tais premissas pode-se concluir que o controle da dor em crianças gravemente enfermas precisa ser uma rotina nessas unidades de cuidados intensivos. Entretando, para se tratar faz-se necessário primeiro monitorar. Os demais sinais vitais (FC, PA, FR e temperatura) são precisa e objetivamente mensurados, mas a dor, que já é difícil de se avaliar no paciente adulto, na criaça torna-se ainda mais complexo. Veremos aqui que ferramentas são úteis para se quantificar a dor em crianças a fim de se dosar a conduta adequada.

         

Será que tais ferramentas vem sendo aplicadas como se deveria? Não!!! Apenas 01 a cada 14 profissionais atuantes em terapia intensiva pediátrica é capaz de detectar e qualificar a dor nos bebês e crianças de suas unidades.

           

No ambiente da UTI diversos são os fatores geradores de dor e estresse nos pequeninos: as inúmeras manipulações sofridas por estes, tais como coleta de exames laboratoriais (sobetrudo gasometria arterial, pelo fato dessa punção ser mais dolorosa que a venosa), dosagem de glicemia (o calcanhar é furado com uma lanceta para se obter uma gota de sangue), radiografia de torax, troca de fralda, etc; o frio artificial (por vezes exagerado e que só causa comodidade aos profissionais que estão vestidos e em constante movimento, mas torna-se excessivo à criança despida e imóvel); a luminosidade constante (que compromete o ciclo circadiano) e o barulho (que quase sempre ultrapassa em muito a quantidade de decibéis considerada segura aos pacientes).

            Estes fatores podem acarretar alterações a nível respiratório, imunológico, hormonal, cardiovascular e comportamental, com consequente prejuízo no desenvolvimento infantil e qualidade de vida a longo prazo. Vejamos os principais malefícios decorrentes do manejo e monitoramento inadequados da dor na UTI PED:

1)      Reação de estresse, através de uma atividade endócrino-metabólica pela liberação de adrenalina, noradrenalina e cortisol, hormônios que contribuem para um quadro de hiperglicemia e catabolismo proteico lipídico, que por sua vez influencia negativamente no momento de se desmamar da ventilação mecânica ou de se devolver a função por meio da mobilização;

2)      Aumento da morbidade (justo pelas possíveis alterações hemodinâmicas, gastrointestinaos, respiratórias e comportamentais), podendo levar ao aumento da mortalidade também;

3)      Elevação nos custos hospitalares (sobretudo pelo maior tempo de internação) e domiciliares (geralmente um dos pais abandona o emprego para se dedicar aos cuidados do filho).

Pensando nisso, foram criadas algumas escalas para mensurar a dor e o desconforto por meio de parâmetros comportamentais e fisiológicos das crianças, sendo as principais a FLACCr e as escalas COMFORT.

A escala FLACC foi desenvolvida em 1997 com o objetivo de avaliar a dor em crianças não verbais. Na época era utilizada principalmente naquelas com distúrbios neuromotores, como Paralisia Cerebral. Atualmente podemos aproveitá-la na UTI PED, onde temos crianças com via aérea artificial ou lactentes, portanto também não verbais. O significado do nome da escala está relacionado às variáveis avaliadas em inglês: Face, Legs, Activity, Cry e Consolability. Em 2002 foi modificada para englobar crianças com distúrbios cognitivos e recebeu a letra “r” do inglês resived. A mesma (Figura 1) possui as 5 categorias já mencionadas, onde cada uma recebe uma pontuação de 0 a 2. Ao final somam-se as pontuações e a classificação se dá da seguinte forma:

§  1 a 3 = dor leve;

§  4 a 6 = dor moderada;

§  7 a 10 = dor intensa.

Figura 1: Escala FLACCr traduzida: Face (face); Legs (pernas); Activity (atividade); Cry (choro); Consolability (consolabilidade).

       Importante destacar que para se proceder a avaliação a criança precisa estar com o corpo totalmente descoberto. Caso esteja acordada a observação pode ser feita por 1 minuto, mas se estiver dormindo o profissional precisa observá-la por, no mínimo, 2 minutos.

O entendimento de tais manifestações, pelo adulto, dependerá do seu conhecimento a respeito da fisiologia da dor na referente faixa etária, sensibilidade e sua própria percepção desses sinais. Isto quer dizer que uma comunicação efetiva entre a criança doente e o adulto/profissional de saúde se faz necessária para a manutenção da sua sobrevida, com o mínimo possível de sofrimento, prevenindo assim, adversidades dos estímulos dolorosos repetitivos/prolongados em seu desenvolvimento.

            Por outro lado, já foi possível encontrar uma forte correlação entre indicadores fisiológicos de dor e a dimensão comportamental, sobretudo na confirmação do diagnóstico de dor intensa pós-operatória. Neste âmbito surge, em 1992, a escala COMFORT como importante ferramenta, uma vez que a mesma leva em consideração sinais clínicos como a frequência cardíaca (FC) e pressão arterial sistêmica (PA) – Figura 2.

 Figura 2: Escala COMFORT

         Em 2005 a mesma foi modificada, retirando-se os sinais fisiológicos, no intuito de se avaliar o nível de sedação e analgesia apenas por parâmetros comportamentais, tal qual a FLACCr, porém com maior especificidade para determinar grau de sedação. Surge então a escala COMFORT-BEHAVIOR, ou simplestmente Comfort-B (Figura 3).        

Figura 3: Escala COMFORT- BEHAVIOR

Ao todo são 6 categorias, cada uma podendo ser pontuada de 1 a 5. A classificação final se dá da seguinte forma:

·         6 – 10: super sedação;

·         11 – 23: sedação moderada;

·         24 – 30: pouca sedação.

Da mesma forma que níveis de sedação e analgesia aquém do ideal leva a um quadro de dor intensa e suas repercussões, uma sedação excessiva é igualmente prejudicial. Portanto, torna-se perceptível a importância de se estimular a capacitação e o aprimoramento profissional da equipe da UTI PED, não só no que diz respeito às questões técnicas, mas também na capacidade de se sensibilizar e de ser empático com a dor alheia. Incluir essas escalas, nas avaliações de rotina, pode prevenir os mais variados efeitos indesejáveis, seja pela sedação ou pelos perigos potenciais resultantes de estímulos nocivos em excesso, tanto a curto quanto a longo prazo.

Uma revisão publicada em 2014 estudou todos os métodos de monitoramento de dor em crianças ventiladas mecanicamente e concluiu que além de ser uma tarefa complicada (termo utilizado no título do artigo), dever-se-ia construir uma ferramenta simplificada, mesclando fatores fisiológicos e comportamentais, incluindo estes cinco: expressão facial, consolabilidade, movimento do corpo, FC e PA.

         Conclui-se, então, que implementar procedimentos operacionais padrão para que as escalas sejam utilizadas como instrumento de avaliação da dor de forma rotineira (todo santo dia!) é uma necessidade, onde o bem-estar seja considerado padrão ouro para evolução do quadro clínico e, principalmente, na qualidade de vida destas crianças, independente da gravidade das mesmas.

            A avaliação da dor na UTI PED é mais do que um indicador de qualidade na assistência, trata-se de um verdadeiro indicador de humanização.

Paulo Douglas O. Andrade

Mestre em Doenças Tropicais

Especializado em Terapia Intensiva e Cuidados Paliativos

Especialista Profissional em Terapia Intensiva Pediátrica, Neonatal e Adulto

Fisioterapeuta da UTI PED do Hospital de Clínicas e do CTI do HUJBB

Docente de cursos de Pós-graduação (INSPIRAR, CESUPA, UFPA, FINAMA)

Orientador da LAFIPEN

Paullyne da Costa Gomes 

Discente de Fisioterapia da UNAMA

Membro efetivo da Liga Acadêmica de Fisioterapia Pediátrica e Neonatal (LAFIPEN)

1.      http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11692015000400651&script=sci_arttext&tlng=pt

2.  https://www.researchgate.net/publication/309285013_Pain_assessment_in_mechanically_ventilated_PICU_patients_it's_complicated

3.      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19366409

4.      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22341137

5.      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2706564/

6. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-507X2008000400002&script=sci_abstract&tlng=pt

Como otimizar o músculo respiratório na UTI

A disfunção muscular respiratória se desenvolve rapidamente em pacientes que fazem uso de ventilação mecânica levando ao aumento do tempo de internação, aumento de custos e mortalidade.

Qual a fisiopatologia da fraqueza muscular respiratória no paciente critico?

Pacientes que são submetidos a ventilação mecânica poderão apresentar perda de força muscular apenas com 02 horas de paralização do diafragma e ventilação controlada como já demonstrado em 2009 em um estudo com biópsia  do diafragma de pacientes em morte encefálica. Além disso, outro estudo demonstrou  o desenvolvimento de atrofia muscular do diafragma através da análise funcional e estrutural também com biópsias de paciente ventilados.

Já obtivemos dados sobre á  perda de mais ou menos 25% do tamanho do corte transversal da fibra muscular após 7 dias de ventilação mecânica, portanto o desequilíbrio entre a síntese e a degradação das proteínas estará presente.

Podemos verificar no esquema ao lado que o desenvolvimento da fraqueza muscular diafragmática se compõem pelo estresse oxidativo, inflamação, liberação de mediadores inflamatórios e descarga mecânica.

A sobre-regulação de várias vias proteolíticas tem sido demonstradas nos músculos respiratórios de pacientes de UTI como os reguladores-chave da via da ubiquitina-proteassoma que são regulados positivamente no diafragma destes pacientes, assim como outras vias, tais como a degradação da proteína lisossómica e autofagia pode desempenhar um papel importante no catabolismo.

A paralisia da musculatura é o fator determinante na fraqueza muscular diafragmática, pois ele parece sofrer muito mais do que qualquer outro músculo estriado, portanto os estudos tentaram associar níveis de suporte ventilatório com a fraqueza, onde verificaram que nos modos assistidos encontra-se fraqueza menos severa. O uso de ultra-som a beira leito já demonstrou que quanto maior o nível de suporte ventilatório geram baixos níveis de atividade no diafragma, assim levando a atrofia do mesmo.

Portanto como podemos otimizar a função diafragmática?

Modalidade da ventilação mecânica e suporte ventilatório

Parece que pelos dados existentes na literatura quando menor o nível de atividade do diafragma, maior será a perda de força muscular e a atrofia do mesmo, sendo as modalidades controladas e assisto controladas as mais propícias para tal. Porém mesmo ao utilizarmos modalidades espontâneas como a Pressão de Suporte (PSV) não devemos ofertar valores de PS muito altos, pois devemos lembrar que a PS é uma modalidade espontânea, mas no momento que o paciente dispara o ventilador, estaremos ofertando um suporte que auxiliará o mesmo na geração de um volume corrente, portanto se o valor de PS for muito alto, teremos perda de força diafragmática da mesmo forma. Assim é recomendado usar o minimo possível de PS durante a ventilação espontânea.

Treino inspiratório

Não podemos esquecer que em indivíduos saudáveis para deslocarmos um volume corrente de 500 ml, geramos uma força com pressão de mais ou menos 5 cmH20, portanto quando nossos pacientes apresentam fraqueza muscular respiratória por uso de ventilação mecânica que os levem a terem dificuldade de serem desmamados, devemos então instituir uma terapêutica para reversão deste quadro. E para isso poderemos utilizar do treino muscular inspiratório (TMI) onde seus resultados ainda não são animadores em relação a diminuição do tempo de ventilação mecânica quando avaliamos está terapia de forma isolada.

Existem poucos resultados interessantes em relação ao TMI e tempo de ventilação mecânica, onde em sua maioria obtemos aumento da pressão inspiratória máxima, melhora do volume corrente, melhora do índice de respiração rápida e superficial, mas sem afetar o tempo de VM. Apenas um estudo realizado em idosos de forma precoce obteve resultado significante com diminuição no grupo intervenção, pelo qual realizava o TMI de forma precoce, antes de se caracterizar a fraqueza diafragmática induzida pela VM. Porém a diferença de tempo de VM entre os grupo foram menores de 2 dias e o estudo realizado em idosos.

Antioxidantes e nutrição

Como o estresse oxidativo tem importante fator na fraqueza diafragmática, alguns estudos experimentais demonstraram que os antioxidantes poderiam atenuar estes efeitos prejudiciais da ventilação mecânica controlada na inflamação muscular e sistêmica. Por exemplo o uso de N-acetilcisteína endovenosa que poderá atenuar a fadiga do diafragma, assim como outros estudos que demonstraram que o uso de alfa-tocoferol e ácido ascórbico comparado com o tratamento padrão obtiveram menor tempo em uso do ventilador mecânico. Porém neste estudo o grupo era jovem e o tempo de VM muito curto para poder cravar que o uso de antioxidante teria efeito no tempo total da duração do dispositivo invasivo.

O que temos é um estudo que avaliou o efeito de duas estratégias nutricionais sobre o músculo  esquelético de pacientes críticos e os pacientes foram randomizados para receber nutrição parenteral precoce ou tardia para evitar deficiência de macronutrientes. A força foi avaliada em 600 pacientes e os achados foram que a nutrição precoce induzia a menores perda de força esquelética sem diferenças significantes, sendo o melhor fator neste caso para uma melhor contratilidade.

Uso de anabolizantes

O uso de anabólicos poderia explicar uma forma de aumentar a força muscular respiratória de pacientes críticos, pois o mesmo aumenta a síntese proteica muscular contribuindo assim para o aumento do tamanho e de torque de força, porém o uso de GH não foi passível de bons resultados, sendo que em grupos tratados com tal hormônio a mortalidade foi expressamente maior que no grupo controle, e o motivo da mortalidade ainda não foi compreendida.
Já em pacientes DPOC's em programa de reabilitação pulmonar com uso de Nandrolona e dieta altamente calórica melhorou significativamente a força muscular inspiratória deste grupo de pacientes. Parece que o uso de esteróides  em fase  aguda da doença poderá levar a uma auto regulação e alteração no estado imunológico do paciente o predispondo à maiores chances de mortalidade, assim os esteroides devem ficar para uso em pacientes internados em fase crônica, mas ainda sem grande evidências.

Inotrópicos positivos

O uso de Beta-adrenérgicos agonistas parecem demonstrar uma otimização na contratilidade muscular diafragmática aumentando o influxo de cálcio intracelular e seus efeitos parecem não imprimir efeitos em relação a fadiga na musculatura.
O uso de dopamina em DPOC já demonstrou melhora na função diafragmática durante ventilação mecânica, pelo aumento de fluxo sanguíneo local e melhora do débito cardíaco, porém seu uso com para está  finalidade não é indicada. Outro fator interessante é o uso de Levosimendan que aumenta o influxo de cálcio de forma tão eficiente que parece que poderá melhorar a função diafragmática e assim apresentar um desmame mais precoce da VM. Atualmente temos um trial sobre este assunto em pesquisa para responder tal pergunta.

O que devemos entender é que o processo de fraqueza muscular diafragmática é complexo e envolve a proteólise, atrofia muscular, lesão estrutural e remodelamento de fibras, tudo isso ocorrendo em um envolvimento de catabolismo pela imobilidade, processos inflamatórios como a sepse por liberação de mediadores inflamatórios e uso de ventilação mecânica, seja controlada, assistida ou espontânea.
E devemos entender que temos opções conforme o quadro ao lado e o importante é limitar o músculo diafragmático ao menor tempo possível de repouso, evitar intoxicação por drogas que gerem lesão às fibras muscular, além de realizar a mobilização precoce e o TMI precoce, sempre respeitando os limites dos pacientes.

https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-016-1280-y
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21293265
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3219309/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18367735


Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela ASSOBRAFIR-COFFITO

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

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Estudo de incidência e prognóstico em Cor Pulmonale agudo em ARDS

No estudo Incidence and prognostic value of right ventricular failure in acute respiratory distress syndrome que teve como objetivo analisar a incidência e o impacto da falência ventricular direita em pacientes com ARDS e foram verificados que em 9,6% dos pacientes ela estava presente. A mortalidade foi de 68% nos 90 dias, porém sem diferença em comparação com os pacientes sem falência de ventrículo direito.

O interessante que os pacientes que apresentaram a falência de ventrículo direito apresentaram um volume corrente maior e pressão de platô maior

A definição da falência de ventrículo direito foi definida no estudo por:

• Uma pressão pulmonar média de 25 mmHg
• PCV > PAOP
• Um índice de volume sistólico de 30 ml m-2

Como podemos notar nesta tabela o grupo que desenvolveu falência ventricular direita teve uma tendência a apresentar volume corrente maior com significância estatística em relação o outro grupo. A complacência era outro dado com diferenças importantes, sendo muito menor no grupo que desenvolveu a falência, assim justificando uma valor maior de pressão de platô neste grupo. 

A pressão média de artéria pulmonar era outro dado que apresentou-se maior neste grupo. São dados interessantes que devem ser bem analisados para uma conclusão adequada.

Nesta tabela temos dados das características dos sobreviventes e

não sobreviventes. A incidência de falência ventricular direita foi semelhante em sobreviventes e não sobreviventes. A relação PaO2 / FiO2 e complacência estática foram significativamente menores nos não sobreviventes. A PaCO2 foi significativamente maior em não sobreviventes. A PAM e SvO2 foram significativamente menores nos não sobreviventes. A incidência dos níveis de lactato sanguíneo de choque e no momento da coleta de dados foram maiores em não sobreviventes.

Portanto será que a falência ventricular direita (cor pulmonale agudo) tem importância nos pacientes com ARDS.

Será que:

• O Vt limitado pode ser responsável por diminuir Cor pulmonale agudo?
• A limitação do platô tem real importância?
• Qual o papel da PEEP em promover abertura de alvéolos e melhora a resistência vascular pulmonar?
• A hipercapnia permissiva poderia contribuir para o Cor pulmonale?

Devemos refletir

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18839137

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapia Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Professor da Universidade Anhanguera

Professor convidado da Especialização em Cardiorrespiratória da Unicid

Membro da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759