Como otimizar o músculo respiratório na UTI

A disfunção muscular respiratória se desenvolve rapidamente em pacientes que fazem uso de ventilação mecânica levando ao aumento do tempo de internação, aumento de custos e mortalidade.

Qual a fisiopatologia da fraqueza muscular respiratória no paciente critico?

Pacientes que são submetidos a ventilação mecânica poderão apresentar perda de força muscular apenas com 02 horas de paralização do diafragma e ventilação controlada como já demonstrado em 2009 em um estudo com biópsia  do diafragma de pacientes em morte encefálica. Além disso, outro estudo demonstrou  o desenvolvimento de atrofia muscular do diafragma através da análise funcional e estrutural também com biópsias de paciente ventilados.

Já obtivemos dados sobre á  perda de mais ou menos 25% do tamanho do corte transversal da fibra muscular após 7 dias de ventilação mecânica, portanto o desequilíbrio entre a síntese e a degradação das proteínas estará presente.

Podemos verificar no esquema ao lado que o desenvolvimento da fraqueza muscular diafragmática se compõem pelo estresse oxidativo, inflamação, liberação de mediadores inflamatórios e descarga mecânica.

A sobre-regulação de várias vias proteolíticas tem sido demonstradas nos músculos respiratórios de pacientes de UTI como os reguladores-chave da via da ubiquitina-proteassoma que são regulados positivamente no diafragma destes pacientes, assim como outras vias, tais como a degradação da proteína lisossómica e autofagia pode desempenhar um papel importante no catabolismo.

A paralisia da musculatura é o fator determinante na fraqueza muscular diafragmática, pois ele parece sofrer muito mais do que qualquer outro músculo estriado, portanto os estudos tentaram associar níveis de suporte ventilatório com a fraqueza, onde verificaram que nos modos assistidos encontra-se fraqueza menos severa. O uso de ultra-som a beira leito já demonstrou que quanto maior o nível de suporte ventilatório geram baixos níveis de atividade no diafragma, assim levando a atrofia do mesmo.

Portanto como podemos otimizar a função diafragmática?

Modalidade da ventilação mecânica e suporte ventilatório

Parece que pelos dados existentes na literatura quando menor o nível de atividade do diafragma, maior será a perda de força muscular e a atrofia do mesmo, sendo as modalidades controladas e assisto controladas as mais propícias para tal. Porém mesmo ao utilizarmos modalidades espontâneas como a Pressão de Suporte (PSV) não devemos ofertar valores de PS muito altos, pois devemos lembrar que a PS é uma modalidade espontânea, mas no momento que o paciente dispara o ventilador, estaremos ofertando um suporte que auxiliará o mesmo na geração de um volume corrente, portanto se o valor de PS for muito alto, teremos perda de força diafragmática da mesmo forma. Assim é recomendado usar o minimo possível de PS durante a ventilação espontânea.

Treino inspiratório

Não podemos esquecer que em indivíduos saudáveis para deslocarmos um volume corrente de 500 ml, geramos uma força com pressão de mais ou menos 5 cmH20, portanto quando nossos pacientes apresentam fraqueza muscular respiratória por uso de ventilação mecânica que os levem a terem dificuldade de serem desmamados, devemos então instituir uma terapêutica para reversão deste quadro. E para isso poderemos utilizar do treino muscular inspiratório (TMI) onde seus resultados ainda não são animadores em relação a diminuição do tempo de ventilação mecânica quando avaliamos está terapia de forma isolada.

Existem poucos resultados interessantes em relação ao TMI e tempo de ventilação mecânica, onde em sua maioria obtemos aumento da pressão inspiratória máxima, melhora do volume corrente, melhora do índice de respiração rápida e superficial, mas sem afetar o tempo de VM. Apenas um estudo realizado em idosos de forma precoce obteve resultado significante com diminuição no grupo intervenção, pelo qual realizava o TMI de forma precoce, antes de se caracterizar a fraqueza diafragmática induzida pela VM. Porém a diferença de tempo de VM entre os grupo foram menores de 2 dias e o estudo realizado em idosos.

Antioxidantes e nutrição

Como o estresse oxidativo tem importante fator na fraqueza diafragmática, alguns estudos experimentais demonstraram que os antioxidantes poderiam atenuar estes efeitos prejudiciais da ventilação mecânica controlada na inflamação muscular e sistêmica. Por exemplo o uso de N-acetilcisteína endovenosa que poderá atenuar a fadiga do diafragma, assim como outros estudos que demonstraram que o uso de alfa-tocoferol e ácido ascórbico comparado com o tratamento padrão obtiveram menor tempo em uso do ventilador mecânico. Porém neste estudo o grupo era jovem e o tempo de VM muito curto para poder cravar que o uso de antioxidante teria efeito no tempo total da duração do dispositivo invasivo.

O que temos é um estudo que avaliou o efeito de duas estratégias nutricionais sobre o músculo  esquelético de pacientes críticos e os pacientes foram randomizados para receber nutrição parenteral precoce ou tardia para evitar deficiência de macronutrientes. A força foi avaliada em 600 pacientes e os achados foram que a nutrição precoce induzia a menores perda de força esquelética sem diferenças significantes, sendo o melhor fator neste caso para uma melhor contratilidade.

Uso de anabolizantes

O uso de anabólicos poderia explicar uma forma de aumentar a força muscular respiratória de pacientes críticos, pois o mesmo aumenta a síntese proteica muscular contribuindo assim para o aumento do tamanho e de torque de força, porém o uso de GH não foi passível de bons resultados, sendo que em grupos tratados com tal hormônio a mortalidade foi expressamente maior que no grupo controle, e o motivo da mortalidade ainda não foi compreendida.
Já em pacientes DPOC's em programa de reabilitação pulmonar com uso de Nandrolona e dieta altamente calórica melhorou significativamente a força muscular inspiratória deste grupo de pacientes. Parece que o uso de esteróides  em fase  aguda da doença poderá levar a uma auto regulação e alteração no estado imunológico do paciente o predispondo à maiores chances de mortalidade, assim os esteroides devem ficar para uso em pacientes internados em fase crônica, mas ainda sem grande evidências.

Inotrópicos positivos

O uso de Beta-adrenérgicos agonistas parecem demonstrar uma otimização na contratilidade muscular diafragmática aumentando o influxo de cálcio intracelular e seus efeitos parecem não imprimir efeitos em relação a fadiga na musculatura.
O uso de dopamina em DPOC já demonstrou melhora na função diafragmática durante ventilação mecânica, pelo aumento de fluxo sanguíneo local e melhora do débito cardíaco, porém seu uso com para está  finalidade não é indicada. Outro fator interessante é o uso de Levosimendan que aumenta o influxo de cálcio de forma tão eficiente que parece que poderá melhorar a função diafragmática e assim apresentar um desmame mais precoce da VM. Atualmente temos um trial sobre este assunto em pesquisa para responder tal pergunta.

O que devemos entender é que o processo de fraqueza muscular diafragmática é complexo e envolve a proteólise, atrofia muscular, lesão estrutural e remodelamento de fibras, tudo isso ocorrendo em um envolvimento de catabolismo pela imobilidade, processos inflamatórios como a sepse por liberação de mediadores inflamatórios e uso de ventilação mecânica, seja controlada, assistida ou espontânea.
E devemos entender que temos opções conforme o quadro ao lado e o importante é limitar o músculo diafragmático ao menor tempo possível de repouso, evitar intoxicação por drogas que gerem lesão às fibras muscular, além de realizar a mobilização precoce e o TMI precoce, sempre respeitando os limites dos pacientes.

https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-016-1280-y
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21293265
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3219309/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18367735


Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela ASSOBRAFIR-COFFITO

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

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Estudo de incidência e prognóstico em Cor Pulmonale agudo em ARDS

No estudo Incidence and prognostic value of right ventricular failure in acute respiratory distress syndrome que teve como objetivo analisar a incidência e o impacto da falência ventricular direita em pacientes com ARDS e foram verificados que em 9,6% dos pacientes ela estava presente. A mortalidade foi de 68% nos 90 dias, porém sem diferença em comparação com os pacientes sem falência de ventrículo direito.

O interessante que os pacientes que apresentaram a falência de ventrículo direito apresentaram um volume corrente maior e pressão de platô maior

A definição da falência de ventrículo direito foi definida no estudo por:

• Uma pressão pulmonar média de 25 mmHg
• PCV > PAOP
• Um índice de volume sistólico de 30 ml m-2

Como podemos notar nesta tabela o grupo que desenvolveu falência ventricular direita teve uma tendência a apresentar volume corrente maior com significância estatística em relação o outro grupo. A complacência era outro dado com diferenças importantes, sendo muito menor no grupo que desenvolveu a falência, assim justificando uma valor maior de pressão de platô neste grupo. 

A pressão média de artéria pulmonar era outro dado que apresentou-se maior neste grupo. São dados interessantes que devem ser bem analisados para uma conclusão adequada.

Nesta tabela temos dados das características dos sobreviventes e

não sobreviventes. A incidência de falência ventricular direita foi semelhante em sobreviventes e não sobreviventes. A relação PaO2 / FiO2 e complacência estática foram significativamente menores nos não sobreviventes. A PaCO2 foi significativamente maior em não sobreviventes. A PAM e SvO2 foram significativamente menores nos não sobreviventes. A incidência dos níveis de lactato sanguíneo de choque e no momento da coleta de dados foram maiores em não sobreviventes.

Portanto será que a falência ventricular direita (cor pulmonale agudo) tem importância nos pacientes com ARDS.

Será que:

• O Vt limitado pode ser responsável por diminuir Cor pulmonale agudo?
• A limitação do platô tem real importância?
• Qual o papel da PEEP em promover abertura de alvéolos e melhora a resistência vascular pulmonar?
• A hipercapnia permissiva poderia contribuir para o Cor pulmonale?

Devemos refletir

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18839137

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapia Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Professor da Universidade Anhanguera

Professor convidado da Especialização em Cardiorrespiratória da Unicid

Membro da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Leito elevado a 30 graus

A alguns dias atrás estava conversando com um colega de profissão pelo qual atende no serviço onde realizo gestão sobre os 30 graus de elevação do leito dos pacientes em ventilação mecânica. 

Nós falávamos sobre o decúbito elevado nestes pacientes e os graus que poderiam ser recomendados e as dificuldades que temos para realizar a monitorização adequada deste procedimento, já que ele faz parte do protocolo de PAV (Pneumonia associada a ventilação mecânica). 

Mas como poderíamos realmente manter um adequado controle desta variável tão importante?

A resposta que encontramos foi uma demarcação na cama do decúbito realizado pela Coordenação de Enfermagem (Que apresentam um controle rigoroso deste processo), pois nossas camas nos dão a possibilidade de levantar ou baixar toda em relação ao chão, com isso demarcar a parede não funcionaria. Então realizamos a demarcação da cama e o processo ficou mais fácil, com isso a equipe de enfermagem e de fisioterapia tem o cuidado detalhista de deixar sempre no decúbito recomendado.

Nós utilizamos 30º graus na maior parte do tempo, pois os 45º graus mesmo apresentando melhores resultados, promove uma ponto de maior de pressão em região de sacra e trocânter, podendo facilitar a lesão de pele, mesmo com trocas de decúbito em tempo adequado.

Todo os dias ao passar plantão com a equipe e em horários diferentes, pois não temos horário fixo para essa passagem, os leitos sempre se encontram na altura recomendada, além claro daqueles pacientes que são mobilizados precocemente e muitas vezes estão em decúbito elevado e até fora do leito em uma poltrona após atendimento.

O que me deixa feliz é que a área da saúde tem tomado proporções gigantescas e com isso vem o crescimento profissional com a maturidade de todos os envolvidos. Devemos ter noção que o minimo dos processos organizacionais, podem na verdade ser tão importante para o paciente e para a empresa.

Juntos podemos fazer uma saúde muito melhor...

http://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/000002333b7Xqvm.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1592694/
https://www.thoracic.org/statements/resources/tb-opi/hap-vap-guidelines-2016.pdf

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Ventilação proporcional ou PSV

Os modos proporcionais ventilação de assistência proporcional, (VAP) e ventilação ventilatória ajustada neuralmente, (NAVA) podem melhorar a interação paciente-ventilador e, consequentemente, podem ser eficientes como um modo de desmame.

Foram analisados estudos randomizados de grupo paralelo e crossover que examinaram a eficácia dos modos proporcionais em comparação com PSV em adultos mecanicamente ventilados.

Os desfechos primários foram:

• Índice de assincronia (AI);
• Falha no desmame;
• Duração da ventilação mecânica. 

Dos 15 estudos a ventilação NAVA e PAV obtiveram um menor índice de assincronias (IA) quando comparado com a PSV, além disso houve uma heterogeneidade significativa entre os estudos para IA, especialmente com o NAVA. Em comparação com PSV, o uso de modos proporcionais foi associado a uma redução na falha do desmame (RR 0,44; IC95% 0,26-0,75; p = 0,003; PAV - três estudos) e duração da ventilação mecânica (WMD - 1,78 dias; IC95% - 3,24 a - 0,32; p = 0,017; PAV - três estudos e NAVA - dois estudos). 

A duração reduzida da ventilação mecânica foi encontrada com o PAV, mas não com o NAVA.

Qual a conclusão do estudo: O uso de modos proporcionais foi associado a uma redução na incidência com IA> 10%, falha no desmame e duração da ventilação mecânica, em comparação com o PSV. No entanto, a redução da falha no desmame e a duração da ventilação mecânica foram encontradas apenas com PAV. Devido a uma heterogeneidade significativa entre os estudos e um número insuficiente de estudos, pesquisas adicionais parecem justificadas para melhor compreender o impacto dos modos proporcionais.

Fernando Acácio Batista

Professor de curso livre em Ventilação Mecânica aplicada a doenças

Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Co-fundador e Professor da Liga Nacional da Fisiointensiva

Especializado em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especializado em Fisioterapia em UTI pelo HCFMUSP

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela ASSOBRAFIR / COFFITO

Mestre em Terapia Intensiva pela IBRATI

Delirium em UTI Pediátrica... vale à pena monitorar de forma rotineira?

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VAMOS AO TEXTO


O Delirium, diferente de delírio, consiste em uma disfunção orgânica aguda do cérebro, de caráter geralmente flutuante, caracterizada por um distúrbio em uma ou mais destas 3 áreas: consciência, atenção e cognição. Tal flutuação da condição mental provoca uma alteração no comportamento de caráter hipoativo ou hiperativo ou misto.

É muito comum em pacientes internados em unidades de terapia intensiva, sendo que na população adulta já foi encontrada uma incidência de até 80%, a depender do perfil da UTI. Ao contrário dos adultos/idosos, na população pediátrica quanto menor a faixa etária maior o risco de desenvolver o distúrbio. No estudo publicado este ano com 99 crianças em unidade pediátrica cardiológica foi encontrada incidência de 57%(1). O que chamou mais atenção na referida publicação foi que o grupo que cursou com Delirium teve um tempo de internação na UTI 3 vezes maior que o grupo que não desenvolveu Delirium. Sem contar que o tempo de ventilação mecânica nas crianças com Delirium aumentou 308% em relação àquelas que não apresentaram o distúrbio.

Em pediatria temos 5 escalas disponíveis para o diagnóstico do Delirium:

 PAED (Pediatric Anesthesia Emergency Delirium Scale)

 CAPD (Cornell Assessment of Pediatric Delirium)

 SOS-PD (Sophia Observation withdrawal Symptoms-Paediatric Delirium scale)

 pCAM-ICU (Pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit)

 psCAM-ICU (PreSchool Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit)

Destas 5, apenas 2 possuem tradução e adaptação transcultural para o Brasil(2,3), fato este ocorrido este ano, na mesma edição da mesma revista, por grupos de pesquisadores diferentes: CAPD e pCAM-ICU.

Vamos a alguns detalhes de cada uma:

A PAED foi desenvolvida para avaliar crianças de 1 a 17 anos em despertar de indução anestésica, porém tem um grande ponto negativo: detecta apenas a forma hiperativa.

A CAPD, ou simplesmente Cornell, é uma adaptação da PAED, porém com a vantagem de identificar todas as formas de Delirium. São 8 perguntas, onde em cada uma temos uma pontuação de 0 a 4. O diagnóstico é fechado caso a pontuação total seja ≥ 9. Tem a vantagem de ser simples e de fácil aplicação, além de ser traduzida e adaptada, mas com a desvantagem de ter algumas perguntas subjetivas, o que pode comprometer a confiabilidade interavaliadores.

A SOS-PD, ou simplesmente Sophia, foi validada semana passada(4) (nov/2018) no Critical Care (Fig. 1) pela enfermeira holandesa Erwin Ista, da UTI PED do Sophia Children´s Hospital, que desenvolveu essa escala e publicou sua descrição completa ano passado (2017) no Australian Critical Care(5). Foram incluídas na análise 485 crianças de 3 meses a 18 anos, com idade média de 2 anos. Foi feita correlação com a Cornell e encontrada boa confiabilidade e validade para detecção do Delirium. O interessante dessa escala é que além de levar em consideração a síndrome da abstinência ela possui 17 itens que dizem respeito aos sintomas de Delirium e 01 item que aborda a percepção dos pais, ou seja, se os mesmos notaram alteração no comportamento do filho. Isso é de extrema importância, pois numa unidade onde se interna uma criança em pós-operatório ou já intubada, dificilmente é possível saber como era a personalidade da mesma previamente à internação, o que só poderá ser confirmado pelos pais. Na ausência deste dado, uma criança muito introspectiva pode ser levada à investigação de Delirium hipoativo.

                                               Fig. 1 - título do artigo publicado na Critical Care (nov/2018)

A pCAM-ICU é uma adaptação da CAM-ICU, utilizada em adultos. Tem a vantagem de ser a mais específica de todas as escalas (99% de especificidade) justo pelo fato de ser bem detalhada, porém tem a grande desvantagem de ser aplicável apenas a partir dos 5 anos de idade. São avaliados 4 critérios: início agudo, desatenção, nível de consciência e pensamento desorganizado. A criança precisa apresentar os 2 primeiros acompanhados de 1 dos 2 últimos.

Por fim, a psCAM-ICU, ou simplesmente Pre-School, é uma adaptação da pCAM-ICU, com a grande vantagem de poder ser utilizada em crianças menores de 5 anos, mantendo a elevada especificidade, porém com a desvantagem de ainda não ter sua tradução e adaptação para o português do Brasil. 

A temática Delirium é bem atual, relevante e pertinente sobretudo pelo fato de constituir fator de risco para mortalidade. Neste sentido, conclui-se que nossas crianças admitidas na UTI, em especial aquelas com tendência a estresse pós-traumático (pós-operatório, por exemplo) necessitam ser monitoradas para este mal assim que completarem 24hs de internação na unidade. Tal investigação deve ser feita de 12/12 ou de 8/8hs e não precisa ser um profissional psicólogo ou psiquiatra, podendo ser qualquer profissional da equipe, como enfermeiros, terapeutas ocupacionais ou mesmo os médicos. A chave mestra da prevenção e tratamento encontra-se na mobilização precoce, conduta esta exclusiva da fisioterapia, mas que poderia ser muito bem associada com a abordagem da Terapia Ocupacional, cuja presença nas UTI´s pediátricas já deveria ser garantida por lei há muito tempo, dada a relevância deste profissional no setor. Resta-nos encorajar nossos colegas a conquistar também seu espaço para assim formarmos um time de reabilitação mais efetivo em prol de nossos pequeninos.

                                                                                           

                                                                                           

Prof. Paulo Douglas

Mestre em Doenças Tropicais

Especialista Profissional em Terapia Intensiva Pediátrica, Neonatal e Adulto

Fisioterapeuta da UTI Pediátrica do Hospital de Clínicas

Fisioterapeuta do CTI do Hospital Universitário Barros Barreto

Professor da Pós Graduação em Terapia Intensiva (INSPIRAR, CESUPA, UFPA e FINAMA)

Orientador da LAFIPEN

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29395177

2. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-507X2018000200195&script=sci_abstract&tlng=pt

3. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-507X2018000100071&script=sci_abstract&tlng=pt

4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30458826

5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28843537

Umidificação do O2 administrado em baixos fluxos na pediatria: certo ou errado?

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Umidificação do O2 administrado em baixos fluxos na pediatria: certo ou errado?

            Não raro faz-se necessária a suplementação de oxigênio em baixos fluxos para pacientes pediátricos, quer seja na UTI, enfermaria ou mesmo setor de emergência. Quando se utiliza como interface a cânula nasal quase sempre nos deparamos com um umidificador com água destilada (Fig. 1) acoplado à interface, mas será que esta “umidificação” é um procedimento correto e adequado ao paciente? Vejamos o que dizem as evidências...

                                                            Fig. 1

1)* O Manual de Oxigenoterapia para crianças, publicado pela Organização Mundial da Saúde (WHO) em 2016 afirma que quando o oxigênio é usado em baixos fluxos por interfaces nasais (< 4L/min) a umidificação não é necessária;

2)* O guideline da American Association of Respiratory Care sobre a oferta de O2 em pediatria e neonatologia afirma que sistemas de umidificação tem sido associados com contaminação bacteriana;

3)* Um artigo publicado na revista CHEST (Franchini et al, 2016) garante que a umidificação de bolhas NÃO umidifica adequadamente o O2 inspirado, não sendo capaz de prevenir a redução do clearence mucociliar e a desidratação da mucosa;

4)* O guideline da Sociedade Britânica de Tórax relata que a umidificação em baixos fluxos de oxigênio não é necessária (grau B de recomendação), e mais do que isso... o mesmo protocolo garante que não existem evidências do benefício clínico da umidificação do oxigênio e que a mesma não deve ser realizada por representar risco de infecção;

5)* Segundo Willians (2005), em sua publicação no Jornal Sulafricano de Cuidados Intensivos, o sistema de formação de bolhas pode favorecer a saída de bactérias do recipiente com água pela formação de um aerossol de água no mesmo.

Neste sentido, parece estar claro, à luz das evidências, o quão prejudicial pode ser à criança ou lactente a utilização do umidificador com água associado à cânula nasal.

Precisamos basear nossas condutas nas evidências científicas, em prol dos pacientes. E caso algum profissional queira fazer valer sua opinião pessoal, faz-se importante frisar que opinião de especialista é nível de evidência 5, portanto muito inferior às pesquisas e guidelines aqui apresentados.

Até a próxima...   😉

Docente das Pós-graduações em Terapia Intensiva (UFPA, CESUPA e INSPIRAR)

Especialista Profissional em Terapia Intensiva Ped e Neo (COFFITO/ASSOBRAFIR)

Especialista Profissional em Terapia Intensiva Adulto (COFFITO/ASSOBRAFIR)

Fisioterapeuta da Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV) e do Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB)

Mestre em Doenças Tropicais (UFPA)

Orientador da Liga Acadêmica de Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia (LAFIPEN)

http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child-oxygen-therapy/en/

http://www.rcjournal.com/cpgs/soddnppcpg-update.html

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27048871

https://www.brit-thoracic.org.uk/standards-of-care/guidelines/bts-guideline-for-emergency-oxygen-use-in-adult-patients/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11218439

Bundle ABCDEF

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Muito temos escutado sobre o tema mobilização precoce ou mobilização progressiva como alguns gostam de falar, porém o que estamos fazendo realmente de eficiente sobre este tema?

Temos algo importante que é chamado de Bundle ABCDEF que desde 2013 está descrito na literatura e devemos fazer o máximo para seguir estas estratégias que são baseadas em evidências e nos trazem seis passos para alinhar e coordenar os cuidados dos nossos pacientes graves.

A (Assess, Prevent and Manage Pain): Utilizar de escalas validadas para realizar o tratamento da dor do nosso paciente, realizando o mesmo o mais precoce possível, assim evitamos sedações desnecessárias e agitações.

B (Both Spontaneous Awakening Trials and Spontaneous Breathing Trials): Despertar diário para respiração espontânea diminui tempo de ventilação mecânica, além de conduzir o paciente a interagir com o meio e se situar em relação ao horário do dia, podendo até diminui delirium.

C (Choice of Analgesia and Sedation): Avaliar pelo menos uma vez ao dia o paciente pela equipe multidisciplinar para rever a real necessidade do uso de drogas sedativas, e se possível usar o minimo, sempre tratando a dor do paciente.

D (Delirium: assess, prevent and manage): Escolher adequadamente a sedação e analgesia dos pacientes, evitando o máximo a sedação prolongada, deixando reservado o uso de medicamentos para indicações precisas. Assim reduzimos a exposição dos pacientes as drogas utilizadas.

E (Early Mobility and Exercise): Implantar mobilização precoce por toda a equipe, com o objetivo de diminui delirium e os efeitos da restrição ao leito, além de diminuir tempo de ventilação mecânica e estádia na uti e hospital.

F (Family Engagement and Empowerment): Envolver a família é extremamente importante para o processo e o paciente. Sempre achamos que a proximidade da família poderá polemizar o atendimento e o tratamento, mas pelo contrário, isso só deixará a família mais próxima e confiante. A equipe deve jogar aberto com as familiares e os envolverem no processo de tratamento.

Vamos praticar evidências, pois nosso pacientes agradecem...

http://www.iculiberation.org/Pages/default.aspx

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23269131

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21169829

Fernando Acácio Batista

Educador Físico

Fisioterapeuta

Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Professor e Co-Fundador da Liga da Fisiointensiva

Professor da Fisioterapia Campos - Campinas

Professor da Especialização de Fisioterapia Intensiva SP- RJ

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva Adulto e Pediátrica IAPES ENSINO

Professor do Mestrado em Terapia Intensiva IBRATI

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto Assobrafi/Coffito

Especializado em Fisioterapia Respiratória

Especializado em Fisioterapia em UTI

Mestre em Terapia Intensiva

Retirada do suporte ventilatório em cardiopatas

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Sempre que falamos sobre desmame e extubação em pacientes cardiopatas devemos relembrar da fisiologia e fisiopatologia, pois isso será determinante para entender os processos que poderão afetar este grupo.

Quando retiramos o suporte ventilatório nestes pacientes veremos um incremento no trabalho muscular respiratório, levando a um aumento do desvio de fluxo sanguíneo para o diafragma e podendo induzir a isquemia cardíaca em pacientes coronariopatas.. Este efeito já foi bem descrito na literatura e em pacientes cardiopatas ele parece estar exacerbado, podendo atrapalhar o processo de desmame em cardiopatas. Apenas por curiosidade, em cardiopatas a literatura trás o treinamento muscular inspiratório com atenuador deste reflexo.

Outro fator é a diminuição rápida da pressão intrapleural quando passamos para a ventilação espontânea, podendo levar a um aumento na pré e pós carga, assim o paciente poderá evoluir para congestão pulmonar e obter falha no desmame, ou até necessitar de ventilação mecânica não invasiva. Este fenômeno é comum, pois quando em ventilação mecânica positiva conseguimos obter uma diminuição na pré carga, pois temos aumentos consideráveis na resistência vascular pulmonar com a aplicação da pressão positiva, o que beneficia muito os cardiopatas.

O aumento no tônus simpático é outro problema encontrado decorrente do estresse que o paciente poderá passar no processo de desmame ventilatório, promovendo descargas adrenérgicas levando a aumento da pressão arterial e aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio. 

Portanto o desmame em pacientes cardiopatas será sempre um desafio, mas existem quem defenda o desmame em PSV e quem defenda em TUBO T. Alguém está errado?

O que acham?

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24861350

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5106814/

http://eknygos.lsmuni.lt/springer/488/Part%203/7%20item.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28576127

Fernando Acácio Batista

Educador Físico e Fisioterapeuta

Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Co-fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Especializado em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especializado em Fisioterapia em UTI pelo HCFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela Assobrafir/Coffito

A desordem da Saúde

Com a paralisação dos caminhoneiros a mídia voltou a comentar sobre o caos no SUS e Hospitais pelos quais não recebem medicamentos frente ao ocorrido, mas devemos usar este incidente para relembrar algumas questões importantes em nosso País.

- Não é de hoje que o SUS passa pela precarização de seus serviços, com falta de profissionais de diversas áreas, sem contar que os profissionais que estão trabalhando nos setores públicos hospitalares realizam sua carga horária com sobrecarga de trabalho, atendendo duas, três ou até mais pacientes que deveriam. Isso compromete totalmente a qualidade da prestação de serviço, podendo levar aos profissionais cometerem erros graves que poderão tirar a vida dos pacientes. Também temos que lembrar a estafa mental e física que os profissionais passam diariamente, gerando doenças precoces e até incapacidade de trabalho. 

- A população está desordenada e muitos já chegam em setores públicos extremamente estressados com a falta de atendimento, demora nas filas e correria do dia a dia, o que faz com que estas pessoas descontem os problemas nos profissionais que muitas vezes não tem culpa e estão tentando realizar seu trabalho da melhor forma frente aos problemas.

- Outro ponto para avaliarmos é a constante falta de repasse de verbas para os hospitais, gerando um caos maior ainda de forma generalizada, demonstrando o total despreparo de nossos governantes com o SUS. O colapso está próximo de ocorrer, se já não podemos dizer que ele está em andamento, pois pagamos impostos para um sistema totalmente falido por falta de governabilidade, auditorias e vontade de que algo realmente ande nos trilhos. Hoje depender do SUS e deixar a vida na sorte, pois poucos centros tem realmente a capacidade de manter atendimentos adequados, porém temos bons exemplos de hospitais que atendem com excelência hoje e recebem repasses do governo.

- Quantos pacientes morrem diariamente nos corredores dos hospitais? Quando buscamos dados na internet chegamos a tomar susto pela quantidade de morte ocorrida por erros e falta de atendimento. E não sabemos se estes dados estão realmente atualizados.

A que ponto nosso SUS está chegando? Um sistema de saúde que na teoria é exemplo para o mundo, mas que na prática nos envergonha em muitas situações.

Qual será o desfecho das futuras reuniões que nossos governantes querer fazer para traçar o destino do SUS? Ele está fadado a afundar mesmo?

Cenas dos próximos capítulos...

http://portalms.saude.gov.br/sistema-unico-de-saude
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-59702014000100093
chrome-extension://oemmndcbldboiebfnladdacbdfmadadm/http://seer.uftm.edu.br/revistaeletronica/index.php/revistatriangulo/article/viewFile/45/67

Fernando Acácio Batista

Educador Físico e Fisioterapeuta

Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Co-fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Especializado em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especializado em Fisioterapia em UTI pelo HCFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela Assobrafir/Coffito

Cuidados com o cuff em pacientes criticos

Quando falamos de pacientes criticamente ventilados de forma invasiva, devemos sempre lembrar que o tubo traqueal é um artefato desconhecido e externo que está fazendo parte do paciente durante o uso de pressão positiva. Sua inserção impede o fechamento das cordas vocais e a proteção das vias aéreas, sendo um acesso para as bactérias progredirem pelo trato respiratório. Porém o tubo apresenta um balonete de cuff que veda o sistema, garantido a pressurização pulmonar e evitando que ocorra broncoaspirações. Em um estudo foi identificado que pressões de cuff menores que 20 cmH2O poderá resultar em microaspirações sendo um fator para PAV (pneumonia associada a VM). No entanto, este estudo de corte foi baseado em um único centro de estudo com alguns pacientes e nada garante que as microaspirações poderão ocorrer com pressões mais altas. 

O mais importante é identificar e se alertar aos inúmeros fatores que poderão predispor o paciente a PAV, sendo uma delas o ajuste constante da pressão do balonete do cuff, e mesmo assim o interessante é que  mantendo uma pressão adequada podemos observar lesões isquêmicas na traquéia principalmente em pacientes com choque séptico, além de vazamentos que ocorre entre o balonete e a traquéia pela não vedação adequada.

Outra influência importante poderia ser o formato do balonete do cuff (Barril, Cilíndrico e Cônico), este último parecendo ser o melhor para ajuste na traquéia e vedação, pois ele se adapta melhor as constantes mudanças de pressões no sistema e no formato anatômico do paciente. Além disso o balonete com poliuretano demonstrou melhores evidências, pois ocorrem menores riscos de dobras no balonete e assim menos broncoaspirações.

O fator humano é algo que poderá influenciar e muito neste processo, pois é recomendado a verificação da pressão do balonete pelo menos 2 vezes ao dia e se possível seria ideal mais vezes ou até na mudanças de decúbito, porém isso consome um grande tempo da equipe e poderá levar a inúmeros erros de controle. Hoje dispomos de alguns ventiladores mecânicos pelos quais fazem essa monitorização de forma contínua, facilitando assim este trabalho e diminuindo o consumo de tempo de recursos humanos, porém os resultados clínicos ainda não são totalmente favoráveis para demonstrar que seus custo supera a economia.

Por fim temos a recomendação de manter a pressão do balonete de cuff entre 20 a 30 cmH2O, com medições continuas se possível, caso não tenha disponível a tecnologia a verificação deverá ser rotineira com o intuito de minimizar a possibilidade PAV

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24572178

Qual a experiência de vocês na prática do dia a dia?

Fernando Acácio Batista

Educador Físico e Fisioterapeuta

Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Co-fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Especializado em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especializado em Fisioterapia em UTI pelo HCFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela Assobrafir/Coffito