TMI em pediatria – Parte II

TMI em pediatria – Parte II

            No primeiro post da série mostramos um relato de 2 casos de lactentes cardiopatas que foram treinados de forma distinta, mas que obtiveram êxito quanto ao ganho de força muscular inspiratória e consequentemente no desmame ventilatório. Falemos agora sobre as crianças maiores...

O primeiro estudo interessante sobre a temática em questão tem mais de 10 anos e dividiu 50 crianças asmáticas em 2 grupos: GE, que realizou TMI com Treshold (Figs. 1 e 2) com carga de 40%; e GC, que realizou consultas médicas mensais com educação em saúde baseada em orientações sobre a doença e seu controle, mantendo tratamento clínico medicamentoso¹. Os resultados são impressionantes: o GE teve um aumento de 127% na PiMAX, 62% na PeMAX e de 80% no PFE! Este último parâmetro traduz a efetividade da tosse da criança. Por outro lado, o GC teve apenas um discreto aumento de 11% no PFT, não havendo aumento significativo nas pressões inspiratória e expiratória.

                                             Fig. 1

Em 2017 tivemos duas revisões, sendo a primeira voltada para um tema deveras polêmico: TMI em crianças com doença neuromuscular. O objetivo foi avaliar a segurança da técnica e sua efetividade, visto que em se tratando desta população a principal dúvida que nos surge é: “a imposição de carga pode acelerar a degradação proteica da musculatura ventilatória?”. Óbvio que a resposta para tal questionamento provavelmente depende de uma série de fatores, entre os quais a patologia da criança, estádio da doença em que se inicia o treino, bem como intensidade e volume de treino ofertados. A revisão encontrou 09 trabalhos, 02 deles ainda em curso. A maioria dos estudos (6) não encontrou nenhuma melhora nos testes de função pulmonar com o TMI, apesar de não ter sido relatado nenhum evento adverso com a utilização da técnica².

                                          Fig. 2

A outra pesquisa de 2017 foi desenvolvida por fisioterapeutas brasileiros e consistiu em uma revisão integrativa que reuniu 17 artigos para identificar em que público pediátrico o TMI vinha sendo empregado, além dos principais protocolos de treino. A maioria dos estudos investigou o TMI em crianças com alguma doença neuromuscular, sendo a mais prevalente a Distrofia Muscular de Duchenne (DMD). Quanto aos protocolos a diferença entre os estudos foi demasiada grande. A carga inicial variou de 30 a 80% da PiMAX e a duração do treino variou de 3 semanas a 2 anos. A frequência também teve discrepância, contudo em 8 artigos o treino foi realizado 2 x ao dia³.

                               Fig. 3

Por fim, ano passado colegas brasileiros publicaram um ensaio clínico de crianças com Paralisia Cerebral, onde randomizaram 25 crianças, sendo que 13 foram alocadas no grupo tratamento. A metodologia empregada e desfechos analisados são dignos de louvor. O grupo tratamento usou Treshold com carga de 30% e grupo controle fez uma terapia simulada utilizando o mesmo equipamento, porém com carga de 5%. Ambos os grupos treinaram por 6 semanas. O desfecho primário avaliado foi o controle de tronco, com melhor resultado para o grupo tratamento. Também tiveram diferença estatística significante entre os grupos os seguintes desfechos secundários: força muscular inspiratória, atividades de vida diária, capacidade de exercício funcional e qualidade de vida, todos otimizados no grupo tratamento⁴.

                                         Fig. 4

Com isto observamos os benefícios comprovados do TMI ainda em uma pequena população (asmáticos e neuropatas), carecendo de mais estudos em outras patologias, bem como nas crianças criticamente enfermas, dependentes ou não de ventilação mecânica invasiva. Em 2017 um grupo de 10 pesquisadores taiwaneses avaliaram por ultrassonografia a espessura do diafragma e a fração de espessamento diafragmático (FED) de crianças em ventilação mecânica invasiva, inclusive imediatamente após a extubação. Este último parâmetro consiste num índice obtido pelo cálculo = espessura na inspiração – espessura na expiração ÷ espessura na expiração x 100. Este índice tem se mostrado um parâmetro viável e acurado para avaliar o funcionamento diafragmático e o esforço respiratório em pacientes ventilados e não ventilados. 31 crianças internadas na UTI do Linkou Chang Gung Memorial Hospital, com média de idade de 3 anos foram avaliadas. A média do tempo de VM foi de 7 dias e do tempo de UTI foi de 9 dias. O detalhe mais interessante do estudo diz respeito à diferença do FED entre o grupo que obteve sucesso na extubação (23.9%) e o que falhou a extubação (14.5%). Os autores concluíram que uma FED inferior a 17% está relacionada a falha na extubação⁵.

                                     Fig. 5

Com base em tais premissas pode-se inferir que o TMI na UTI pediátrica pode constituir uma importantíssima ferramenta, carecendo obviamente de ensaios que investiguem seus potenciais benefícios a curto e longo prazo. Como instrumentos para tal temos os resistores lineares como o Powerbreathe e o Treshold IMT, que são os dispositivos mais apropriados para este fim, por permitirem a adequação exata da carga instituída aos músculos respiratórios. Importante atentar para a questão do espaço morto gerado pelo dispositivo, que como dissemos no primeiro post não deve exceder 1.5ml/kg. Atualmente já existe resistor linear pediátrico, com espaço morto menor, como é o caso do The Breather (Fig.3). Entretanto, não se pode descartar a possibilidade da utilização dos incentivadores respiratórios (Fig.4), dada a praticidade, menor custo e vantagem de feedback visual, que para a criança pequena é essencial à adesão da terapia. O Respiron Kids, por exemplo, além de ter a traquéia e esferas coloridas, vem com uma cartela de adesivos que podem ser colados no equipamento com o objetivo de facilitar a visualização da meta a ser atingida (Fig. 5). Muitos acreditam que as evidências afirmam que o Respiron não traz resultados positivos. Na verdade, as principais revisões dizem que os estudos não possuem qualidade científica suficiente para provar a eficácia da terapia, o que é diferente de dizer que possui evidência de que não funciona. Na pediatria, por exemplo, temos alguns ensaios em crianças com anemia falciforme onde foi possível reduzir a incidência da síndrome torácica aguda, que é a principal complicação da doença. Isto é, a eficácia de uma terapia depende do objetivo da mesma, do protocolo utilizado, da característica clínica da população estudada, entre outros fatores.

                               Fig. 6

Outra crítica ao incentivador a fluxo diz respeito ao fato de não se poder quantificar a carga. De fato, não é possível, mas pode-se estimar a mesma tendo como base uma tabela de variação da carga, em cmH2O, de acordo com o nível estabelecido no equipamento e quantidade de esferas mobilizadas, disponibilizada pelo fabricante (Fig. 6). O modelo Kids, por exemplo, fornece carga estimada de 4 a 20 cmH2O. Neste sentido, seria de suma importância a realização de mais estudos com este dispositivo para fins de fortalecimento muscular respiratório na população infantil. Enquanto isto, ainda prefiro concordar plenamente com o amigo que possui a mais vasta expertise em TMI no país, Dr. Mateus Esquível: “Nessa idade faz Respiron!”.

Prof. MSc. Paulo Andrade

Mestre em Doenças Tropicais

Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal

Fisioterapeuta intensivista do Hospital Universitário HUJBB

Fisioterapeuta da UTI PED do Hospital de Clínicas HCGV

Docente de 05 cursos de Pós-Graduação em Terapia Intensiva

Orientador da LAFIPEN

Priscila Santos Lima

Acadêmica de Fisioterapia da UNAMA

Estagiária da FHCGV

Membro efetivo da LAFIPEN

Referências

·         1. Lima EVNCL, Lima WL, Nobre A , Santos AM, Brito LMO, Costa MRSRC. Inspiratory muscle training and respiratory exercises in children with asthma. J Bras Pneumol. 2008;34(8):552-558

·         2. Human A,  Corten L , Jelsma J , Morrow B. Inspiratory muscle training for children and adolescents with neuromuscular diseases: A systematic review. Neuromuscular Disorders 27 (2017)503-517

·         3. Woszezenki CT, Heinzmann-Filho JP, Donadio MVF. Inspiratory muscle training in pediatrics: main indications and technical characteristics of the protocols. Fisioter. Mov., Curitiba, v.30, Suppl 1, 2017, e-ISSN 1980-5918

·         4. Keles MN, Elbasana B, Apaydina U, Aribas Z, Bakirtas A, Kokturkc N. Effects of inspiratory muscle training in children with cerebral palsy: a randomized controlled Trial. Brazilian Journal of Physical Therapy 2018;22(6):493-501

·         5. Lee E, Hsia S, Hsiao H, Chen M, Lin J, Chan O, Lin C, Yang M, Liao S, Lai S. Evaluation of diaphragmatic function in mechanically ventilated children: An ultrasound study. . PLoS ONE 12(8): e0183560. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0183560

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O dilema da instilação do soro... versão pediatria

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O dilema da instilação do soro... versão pediatria

            A American Association of Respiratory Care (ARRC) publicou em 2010 uma recomendação de não se utilizar de forma rotineira a instilação de solução salina (SF) -Fig. 1 – durante o procedimento de aspiração de pacientes adultos sob ventilação mecânica invasiva (VM). Segundo esta renomada entidade os principais riscos dizem respeito à pneumonia associada à VM (PAV) e ao impacto tanto na oxigenação quanto na hemodinâmica.

            Mas e quanto aos pacientes pediátricos? Seguem as mesmas recomendações? Temos que concordar que a escassez de estudos no público infantil compromete de certa forma a formulação de protocolos, porém esta não deve ser uma justificativa para a grande resistência que encontramos ao se tentar modificar a cultura existente na maioria das unidades pediátricas (UTIP).

Um ensaio randomizado publicado em novembro do ano passado na Pediatric Critical Care, escrito por pesquisadores australianos, entre os quais a Dra. Dianna McKinley, enfermeira intensivista, dividiu 427 crianças em 03 grupos: sem instilação de SF, com instilação de SF a 0.9% e com instilação de SF a 0.225%. O desfecho primário avaliado foi o tempo de VM, enquanto que os desfechos secundários foram o tempo de oxigenoterapia e o tempo de estadia na UTIP.

                                Fig. 1

Não foi encontrada diferença estatística significante entre os grupos quanto aos diferentes desfechos, o que sugere que não instilar o soro fisiológico é, pelo menos, tão eficaz quanto instilar. Apesar disto, os autores afirmam que é possível existir um risco maior de infecção nosocomial com a instilação de SF, por realocar micróbios de vias aéreas mais proximais. Contudo, tal complicação não foi investigada no referido estudo.

Um detalhe interessante enfatizado na discussão foi a possível necessidade do uso rotineiro de SF em prematuros com TOT (tubo orotraqueal) de 2,5 mm. Todavia, nenhum dos 138 pacientes do grupo sem instilação teve registro de obstrução total do TOT, o que sugere que não é a instilação de soro que previne a obstrução, pelo menos em lactentes e crianças maiores.

Uma importante observação a se fazer é que os autores garantiram a umidificação em 100%, com TOT aquecido, ou seja, estes resultados não se aplicam a unidades que possuem dificuldades estruturais em se garantir tal umidificação e aquecimento do ar inspirado, como ocorre nos casos de bases aquecidas danificadas ou quando não há a devida preocupação em manter o copo sobre o termostato com o nível de água adequado.

Um dos grupos com SF teve duas ocorrências de hemorragia durante a aspiração. E, por fim, o detalhe que mais chama atenção é a quantidade máxima de soro instilada nos grupos com instilação: 0.5ml em lactentes e 1.0ml em maiores de 01 ano. Será que na prática clínica existe essa cautela? Será que se houvesse um grupo com instilação de 3 ou 4ml encontraríamos diferença significante? Afinal, esta quantidade parece estar mais próxima da realidade. Vale a reflexão.

Prof. MSc. Paulo Douglas Andrade

Mestre em Doenças Tropicais

Especializado em Terapia Intensiva e Gestão em Saúde

Especializando em Cuidados Paliativos

Fisioterapeuta intensivista do Hospital Universitário HUJBB

Fisioterapeuta da UTI PED do Hospital de Clínicas FHCGV

Docente de 05 cursos de Pós-Graduação em Terapia Intensiva

Orientador da LAFIPEN

REFERÊNCIA.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30385540

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Terapia Muscular Respiratória na Fonoaudiologia

Terapia Muscular Respiratória na Fonoaudiologia

A terapia muscular respiratória (TMR) é amplamente estudada como uma modalidade de tratamento da fraqueza muscular respiratória e também uma estratégia para aumentar a performance de atletas. As pesquisas na área tem incluído cada vez mais grupos de indivíduos com patologias diversas tais como DPOC, Parkinson, TRM e outras condições como, por exemplo, idosos sedentários. Contudo, as investigações que vem interessado cada vez mais aos fonoaudiólogos se referem a aplicação da terapia muscular respiratória como recurso na reabilitação nas áreas de voz e disfagia. 

A terapia muscular expiratória é a mais conhecida e estudada na área da Fonoaudiologia com uma vasta literatura, que permite embasamento cientifico para sua aplicação como recurso terapêutico. O fortalecimento da musculatura expiratória beneficia o suporte respiratório para a fala e o canto, assim como também possui correlação direta com a função de deglutição. O acionamento destes músculos gera uma contração cruzada do grupo muscular supra-hióideo sendo, esses últimos, responsáveis pelos movimentos de excursão do complexo hiolaríngeo que é imprescindível para a eficácia da deglutição. Há mais benefícios com impacto direto na proteção da via aérea sendo eles o aumento da adução das pregas vocais e a melhora da eficiência da tosse. 

O fortalecimento da musculatura inspiratória, proporcionado pela terapia muscular inspiratória (TMI), também vem ganhando campo dentro dos estudos na área da reabilitação fonoaudiológica. A TMI permite aumentar o volume pulmonar o que consequentemente gera maior pressão subglótica, proteção de via aérea e aceleração do tempo de ativação da fase faríngea da deglutição. Também traz proveitos relacionados a possibilidade de melhorar a abdução das pregas vocais. 

A prescrição fonoaudiológica do TMR deve ser guiado pelos princípios básicos de um treinamento de força que levam em consideração a intensidade do estímulo (que deve ser o suficiente para provocar mudança na função muscular), o estabelecimento do grupo muscular alvo, carga, frequência e duração. Para tanto é necessário que o fonoaudiólogo tenha acesso aos valores das pressões respiratórias máximas (PImax e PEmax) e raciocínio crítico em cima da fisiopatologia da doença de base de seu paciente levando-se em conta as condições clínicas que o mesmo apresenta. 

Um ponto de grande importância clínica deve ser considerado: a fadiga. O TMR não gera somente fadiga muscular respiratória mas também fadiga da musculatura relacionada a deglutição e pesquisas já demonstram que deglutições que ocorrem sob condições fadigadas podem aumentar os riscos de aspiração laringotraqueal.


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29254116
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26803525
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21098406

Tamara Elisa Rocha Braga 

Fonoaudióloga 

Especialização em Deglutição , Voz e Fala nas alterações neurológicas e oncológicas ;

Aprimoramento em Fonoaudiologia Hospitalar;

Coordenadora do Serviço de Fonoaudiologia do Hospital Madre Teresa - BH / MG ;

Membro do departamento de Fonoaudiologia da SOMITI 

Membro da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia

Fonoaudióloga do Vent-Lar - Excelência em Ventilação Mecânica Domiciliar

VALE À PENA POSICIONAR BEBÊS GRAVES NA REDE?

VALE À PENA POSICIONAR BEBÊS GRAVES NA REDE?

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A utilização de redes no ambiente da UTI tanto pediátrica quanto neonatal não se trata de uma conduta rotineira, pelo menos não na grande maioria das unidades. Mas será que esse procedimento traria alguma vantagem aos bebês em condição crítica? Ou seriam os riscos maiores que os possíveis benefícios? Vejamos o que as evidências trazem a respeito...

Um estudo transversal publicado em 2018 avaliou 8 prematuros internados em uma UTI neonatal, todos ventilados mecanicamente ou em uso de oxigenoterapia, sendo posicionados na rede por 2 horas. Tal procedimento influenciou positivamente nas variáveis cardiorrespiratórias (diminuição da FC, FR e intensidade da dor, além de aumento na SpO2).

                                Fig. 1

Outra pesquisa publicada na Pediatric Physical Therapy avaliou vinte prematuros com muito baixo peso (MBP) para comparar a influência da posição supina em rede versus a posição prona no ninho na maturidade neuromuscular, crescimento e estabilidade autonômica. Cada grupo teve 10 bebês que foram mantidos no referido posicionamento durante 3 horas/dia por 10 dias consecutivos. O posicionamento supino em rede foi associado a um maior escore de maturidade neuromuscular (p <0,003) e uma condição mais relaxada, expressa por menor frequência cardíaca e respiratória (p <0,05 e p <0,01, respectivamente), provando que a rede pode afetar positivamente na estabilidade autonômica e na maturidade neuromuscular.

Em se tratando de pediatria, um ensaio clínico randomizado publicado na Acta Pediatrica em 2014 preocupou-se em avaliar a segurança de lactentes posicionados na rede após o relato de duas crianças encontradas mortas nos EUA ao serem adormecidas na rede infantil. Foi levantada a hipótese de prejuízo na oxigenação por uma flexão cervical do bebê posicionado em rede, dada a anatomia particular das vias aéreas do lactente jovem. 24 lactentes foram recrutados, sendo 14 randomizados para dormir em redes e 10 em berços. Não houve diferenças na apneia obstrutiva ou oxigenação entre os grupos, sugerindo que a rede não comprometeu a perviedade via aérea superior.

                             Fig. 2

Por fim, um estudo nacional recente (Leonel et al, 2018) realizado em UTI neonatal encontrou que os bebês prematuros posicionados em rede tiveram como principais benefícios: melhor ganho de peso, melhor desenvolvimento sensorial e motor, além de maior redução dos níveis de stress.

A ideia de posicionar os bebês em redes se deu pela necessidade de se buscar um ambiente semelhante ao útero materno. Os RN prematuros internados em UTI são geralmente mais irritados e chorosos, pois saíram do ambiente aconchegante intraútero e encontram-se agora em ambiente hostil, longe do colo materno.

                            Fig. 3

Na UTI neonatal podem-se ter redes confeccionadas para este fim, assim como é possível improvisá-las utilizando os lençóis, ataduras e esparadrapo da própria unidade. O improviso permite que a rede seja ajustada mais aberta, fixando pelas laterais da incubadora (Fig. 1) ou mais fechada, passando a fixação pelo centro da incubadora (Fig. 2). Na UTI pediátrica a rede pode ser fixada na grade do leito (Fig. 3) ou mesmo em suportes de soro ou qualquer outra superfície rígida, como suporte do monitor ou válvula redutora da rede de gases (Fig. 4).

A intenção do uso da rede é a realização de uma terapia mais humanizada, pois ao permanecerem no ambiente de UTI os RN recebem vários estímulos que interferem em seu desenvolvimento de forma prejudicial, como ruídos, luzes, estresse, dor, troca de fralda, punção e demais procedimentos invasivos, fazendo com que haja desorganização postural e comportamental, agitação, gasto energético, perda de peso, entre outros.

                            Fig. 4

A rede de descanso terapêutica tem a finalidade de recriar o ambiente uterino, permitindo o aquecimento do RN, menor gasto energético (com consequente aumento do peso), melhor qualidade do sono e adoção de uma postura que auxilia no desenvolvimento neuropsicomotor e no desmame ventilatório. Neste sentido, faz-se necessária uma revisão de conceitos para que as unidades neonatais e pediátricas estimulem mais a adoção deste posicionamento, cuja segurança já foi comprovada e que, além dos benefícios para o RN ou lactente, minimiza a má impressão que a UTI causa aos pais e visitantes.

                                                    Prof. MSc. Paulo Andrade

Mestre em Doenças Tropicais

Fisioterapeuta intensivista do Hospital Universitário HUJBB

Fisioterapeuta da UTI PED do Hospital de Clínicas FHCGV

Título de Especialista em Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal

Docente de 05 cursos de Pós-Graduação em Terapia Intensiva

Orientador da LAFIPEN

Danielle Nascimento

Acadêmica de Fisioterapia da UNAMA

Coordenadora de Comunicação da LAFIPEN

REFERÊNCIAS

http://arquivosmedicos.fcmsantacasasp.edu.br/index.php/AMSCSP/article/view/490

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24766353

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17057425

http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/5988

Atuação do Fisioterapeuta na PCR

O tema parada cardiorrespiratória (PCR) sempre foi motivo de discussões para os Fisioterapeutas, visto que temos o suporte básico de vida (BLS) e o suporte avançado de vida (ACLS).

O BLS poderá ser realizado por qualquer pessoa, seja ela da área da saúde ou leiga, pois o mesmo não envolve a administração de medicamentos e nem a necessidade de implantar uma prótese ventilatória. 

Já o ACLS envolve a administração de medicamento e o uso de prótese ventilatória, competindo ao profissional Médico estas denominações, juntos com a equipe da enfermagem. Massssss o Fisioterapeuta poderá realizar o ACLS.

E onde entra o Fisioterapeuta nessa jogada?

O Fisioterapeuta na teoria é o profissional que irá cuidar da ventilação manual com suporte de oxigênio com o dispositivo conhecido como ambu, porém essa conduta é simplória e poderia ser realizada por qualquer outro profissional no momento da PCR.

Sim, ela poderia e por isso ocorrem as discussões sobre esse tema

Quando estamos dentro de um ambiente hospitalar se torna  complicado dizer que não iremos ajudar em uma PCR, porém visto que apenas realizamos ventilações, talvez esse tempo despendido para está intercorrência nos faça perder preciosos minutos com algum paciente que poderia estar sendo mobilizado. Mas aí vem a questão de que o paciente em PCR ao voltar muitas vezes estará intubado e necessitará de ventilação mecânica, e o profissional Fisioterapeuta conduz este aparelho nos dias de hoje. Vale citar que é complicado um profissional que faz parte de um equipe de UTI e que muitas vezes está presente 24 horas no setor, ver uma PCR e não auxiliar a equipe.

Portanto a discussão é ampla e sempre teremos os dois lados da moeda.

Durante o procedimento de manobras de ressuscitação cardio-pulmonar (MRCP) termos algumas condutas:

• Iniciamos com o BLS (30:2);
• Ao identificar o ritmo o Médico tomará sua conduta (Medicamentosa ou choque se necessário);
• Se ocorrer a intubação oro-traqueal, deveremos insuflar o cuff, fixar a cânula e manter as ventilações (8 - 10 por minuto);
• Se o paciente voltar da PCR precisaremos conectar na VM e ajustar os parâmetros iniciais;
• Após conectar a VM devemos nos atentar a hiperóxia, hipóxia e os níveis de PaCO2, pois não sabemos o nível de lesão neurológica e precisamos evitar as lesões por reperfusão e níveis elevados ou baixos de CO2 com o mecanismo de fluxo cerebral;

Podemos perceber que na PCR foram realizados várias condutas que poderiam ser compartilhadas e aí que a discussão fica mais quente, pois será que nossa participação irá trazer alguns beneficio a mais para este paciente, ou é apenas uma questão psicológica da equipe?

Não temos resposta, mas o que sabemos é que o Fisioterapeuta poderá participar do curso de ACLS segundo informações da AHA, que é o orgão que ministra esse curso.

https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-Portuguese.pdf

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Supervisor de Fisioterapia do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Inspirar

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Physiocursos Sorocaba

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Especialista em Fisioterapia em UTI Adulto pela ASSOBRAFIR - COFFITO

Especialista em Fisiologia do Exercício pela UniAmérica

MBA em Gestão da Qualidade e Acreditação Hospitalar pela UniAmérica

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

VNI em DPOC estamos fazendo correto?

Venha fazer parte e seja um membro da Liga da Fisiointensiva com este projeto que possui dois grandes objetivos:
- O primeiro é a curadoria de conteúdos básicos e fundamentais para a realidade do fisioterapeuta intensivista, onde selecionamos os melhores professores com conhecimento de causa nas rotinas hospitalares.
- O segundo é ajudar na atualização avançada acerca dos diversos temas da Fisioterapia Hospitalar trazendo curso com diversos profissionais.

 Bem vindo ao projeto mais inovador no cenário educacional da Fisioterapia intensiva do Brasil. O Clube de membros Fisioacademy MemberShip Clique no link e saiba mais: http://bit.ly/2yFEc57membersliga _________________________________________________________________________________

VNI em DPOC estamos fazendo correto?


Sempre que falamos sobre DPOC exacerbado, vem em mente o uso da VNI como método para reversão do quadro de IRpA.

Mas qual modalidade de VNI utilizar?

1 - O fato que todos os estudos realizados e as indicações são referentes ao uso do Bilevel, ou seja, eu preciso utilizar o famoso BIPAP com Ipap e Epap, pois neste grupo de pacientes a hipoventilação estará presente devido a hiperinsuflação pulmonar;

2 - Muito relatam não ter Bilevel no hospital e fazem uso de CPAP, mas neste caso não podemos garantir sucesso da terapia, pois não teremos o Ipap para auxilio na geração de volume corrente, mas sim apenas um fluxo contínuo. Ao usar CPAP teremos que nos concentrar em ofertar um PEEP adequada para deslocar ponto de igual pressão e torcer para que isso seja o suficiente. Porém vale ressaltar que não existem estudos com uso deste tipo de VNI;

3 - A VNI deverá ser iniciada em casos de acidose respiratória com pH alterado, pois são estes pacientes que se beneficiam da terapia;

4 - Em pacientes com CO2 alto, porém sem alteração de pH nada adianta a aplicação de VNI, pois isso não previne que o paciente venha a descompensar durante a internação.


OBS: Nos pacientes que fazem uso de VNI, é comum ocorrer melhoras entra a 1 e 4 hora do inicio da terapia, e é extremamente importante a associação do tratamento medicamentoso nestes pacientes para que seja atingido o sucesso esperado. 


https://erj.ersjournals.com/content/50/2/1602426

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista gestor do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapeuta Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Especialista em Fisioterapia em Terapia intensiva Adulto pela ASSOBRAFIR/COFFITO

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Mobilização em pacientes pós AVCi- Estudo Brasileiro

O estudo Early Mobilization in Ischemic Stroke: A Pilot Randomized Trial of Safety and Feasibility in a Public Hospital in Brazil teve como objetivo avaliar a segurança, eficácia e os benefícios da mobilização precoce em pacientes que apresentaram acidente vascular encefálico isquêmico e foi realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)

Este foi um estudo controlado randomizado e duplo cego que comparou a mobilização dentro das 48 horas do diagnóstico contra a rotina de Fisioterapia, cujo desfechos importantes avaliados foram a mortalidade, morbidade e estado funcional.

Foram incluídos pacientes com diagnósticos confirmados de AVCi com tomografia ou ressonância magnética, eles deveriam estar estáveis hemodinamicamente e apresentando Glasgow > 8,  escala de Rankin modificada (MRS) ≤ 3, e déficit motor e / ou ataxia  medido pela National Institutes of Health Stroke Scale. Como critério de exclusão entram o acidente vascular cerebral hemorrágico ou ataque isquêmico transitório, história de doença progressiva neurológica, doença coronariana aguda, doença cardíaca descompensada, ou insuficiência respiratória.

A randomização era realizada por um programa on-line com um investigador do estudo e foram randomizados em grupo intervenção (GI) onde receberam a mobilização precoce iniciada dentro de 48 horas após o inicio dos sintomas de AVC e consistiu em sentar fora do leito em uma poltrona ou em pé quando possível, além de realizar treino funcional e reaprendizado motor de acordo com o Conceito Bobath. Os exercícios eram com pelo menos 5 repetições e com ênfase nos deficit motores apresentados. Além de orientação e o uso de um manual descrevendo posicionamento na cama e mudança de posturas e posicionamento para ser realizado em casa após a alta. o GI foi mobilizado 5 vezes por semana, uma vez por dia durante 30 minutos e ficaram fora do leito também por 30 minutos sempre que possível. Estes atendimento eram realizados até a alta ou até o 14º dia de tratamento.

Já o grupo controle (GC) receberam o cuidado padrão, com a Fisioterapia convencional do Hospital quando solicitado pela equipe, e a terapia variava de acordo com a necessidade do paciente e da disponibilidade do Fisioterapeuta. Geralmente eram realizadas a terapia respiratória e motora com o paciente na cama e as sessões duravam em torno de 15 minutos.

Os desfechos primários do estudo foram:

• Tempo para a primeira mobilização;
• Duração total da Fisioterapia motora;
• Complicações durante o inicio na mobilização nas primeiras 48 horas;
• Complicações dentro dos 3 primeiros meses;
• Complicações relacionadas à imobilidade até 3 meses;
• Morte dentro dos 3 meses.

Os desfechos secundários medidos em 3 meses:

• MRS;
• NIHSS;
• MBI

Os pacientes do GI receberam mobilização mais cedo do que o GC, sendo o tempo médio para a primeira mobilização de 43 horas comparado a 72 horas no GC. Apenas 5 pacientes do GC receberam Fisioterapia motora durante a internação.

Foi verificado no estudo que a mobilização precoce após o AVCi não provoca hipotensão sintomática, também não houve risco de quedas e nenhum paciente apresentou deterioração do déficit neurológico durante o tratamento.

Também não verificamos a associação entre a mobilização e menores níveis de complicações secundárias à imobilidade; O estudo relata resultados semelhantes aos estudos AVERT e AKEMIS. E a mortalidade foi semelhante nos dois grupos, assim indicando que a mobilização precoce dentro das primeiras 48 horas é segura.

Segue um quadro com resultados dos desfechos de complicações na internação como pneumonia, TVP, TEP e relacionado a pontuação nos escores avaliados durante o estudo

Nos desfechos secundários não foram notadas diferenças entre os grupos em relação a independência funcional (MRS) ou pontuação no NIHSS entre o 14 até 3 meses. 

Os autores concluíram que a mobilização precoce em paciente após AVCi é seguro e eficaz, mesmo com as limitações que o estudo apresentou por apresentar uma amostra pequena reduzindo o poder estatístico para demonstrar o efeito da intervenção, limitações em relação a monitorização na emergência de pacientes que demoraram para ser transferidos para os setores específicos, a menor quantidade de Fisioterapia motora no grupo GI em relação a outros estudos.

Sempre que eu vejo um estudo Brasileiro publicado me dá uma enorme alegria. Parabéns aos autores Simone Rosa Poletto, Letícia Costa Rebello, Maria Júlia Monteiro Valença. Daniele Rossato, Andréa Garcia Almeida, Rosane Brondani, Márcia Lorena Fagundes Chaves, Luiz Antônio Nasi, Sheila Cristina Ouriques Martins por contribuir para a Fisioterapia Nacional.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26034487

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

O 5º sinal vital em crianças graves

                                         O 5º sinal vital em crianças graves

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          Crianças internadas na UTI sentem dor? Certamente!

         

Essa dor pode repercutir negativamente na evolução clínica? Infelizmente a resposta também é “sim”. Com base em tais premissas pode-se concluir que o controle da dor em crianças gravemente enfermas precisa ser uma rotina nessas unidades de cuidados intensivos. Entretando, para se tratar faz-se necessário primeiro monitorar. Os demais sinais vitais (FC, PA, FR e temperatura) são precisa e objetivamente mensurados, mas a dor, que já é difícil de se avaliar no paciente adulto, na criaça torna-se ainda mais complexo. Veremos aqui que ferramentas são úteis para se quantificar a dor em crianças a fim de se dosar a conduta adequada.

         

Será que tais ferramentas vem sendo aplicadas como se deveria? Não!!! Apenas 01 a cada 14 profissionais atuantes em terapia intensiva pediátrica é capaz de detectar e qualificar a dor nos bebês e crianças de suas unidades.

           

No ambiente da UTI diversos são os fatores geradores de dor e estresse nos pequeninos: as inúmeras manipulações sofridas por estes, tais como coleta de exames laboratoriais (sobetrudo gasometria arterial, pelo fato dessa punção ser mais dolorosa que a venosa), dosagem de glicemia (o calcanhar é furado com uma lanceta para se obter uma gota de sangue), radiografia de torax, troca de fralda, etc; o frio artificial (por vezes exagerado e que só causa comodidade aos profissionais que estão vestidos e em constante movimento, mas torna-se excessivo à criança despida e imóvel); a luminosidade constante (que compromete o ciclo circadiano) e o barulho (que quase sempre ultrapassa em muito a quantidade de decibéis considerada segura aos pacientes).

            Estes fatores podem acarretar alterações a nível respiratório, imunológico, hormonal, cardiovascular e comportamental, com consequente prejuízo no desenvolvimento infantil e qualidade de vida a longo prazo. Vejamos os principais malefícios decorrentes do manejo e monitoramento inadequados da dor na UTI PED:

1)      Reação de estresse, através de uma atividade endócrino-metabólica pela liberação de adrenalina, noradrenalina e cortisol, hormônios que contribuem para um quadro de hiperglicemia e catabolismo proteico lipídico, que por sua vez influencia negativamente no momento de se desmamar da ventilação mecânica ou de se devolver a função por meio da mobilização;

2)      Aumento da morbidade (justo pelas possíveis alterações hemodinâmicas, gastrointestinaos, respiratórias e comportamentais), podendo levar ao aumento da mortalidade também;

3)      Elevação nos custos hospitalares (sobretudo pelo maior tempo de internação) e domiciliares (geralmente um dos pais abandona o emprego para se dedicar aos cuidados do filho).

Pensando nisso, foram criadas algumas escalas para mensurar a dor e o desconforto por meio de parâmetros comportamentais e fisiológicos das crianças, sendo as principais a FLACCr e as escalas COMFORT.

A escala FLACC foi desenvolvida em 1997 com o objetivo de avaliar a dor em crianças não verbais. Na época era utilizada principalmente naquelas com distúrbios neuromotores, como Paralisia Cerebral. Atualmente podemos aproveitá-la na UTI PED, onde temos crianças com via aérea artificial ou lactentes, portanto também não verbais. O significado do nome da escala está relacionado às variáveis avaliadas em inglês: Face, Legs, Activity, Cry e Consolability. Em 2002 foi modificada para englobar crianças com distúrbios cognitivos e recebeu a letra “r” do inglês resived. A mesma (Figura 1) possui as 5 categorias já mencionadas, onde cada uma recebe uma pontuação de 0 a 2. Ao final somam-se as pontuações e a classificação se dá da seguinte forma:

§  1 a 3 = dor leve;

§  4 a 6 = dor moderada;

§  7 a 10 = dor intensa.

Figura 1: Escala FLACCr traduzida: Face (face); Legs (pernas); Activity (atividade); Cry (choro); Consolability (consolabilidade).

       Importante destacar que para se proceder a avaliação a criança precisa estar com o corpo totalmente descoberto. Caso esteja acordada a observação pode ser feita por 1 minuto, mas se estiver dormindo o profissional precisa observá-la por, no mínimo, 2 minutos.

O entendimento de tais manifestações, pelo adulto, dependerá do seu conhecimento a respeito da fisiologia da dor na referente faixa etária, sensibilidade e sua própria percepção desses sinais. Isto quer dizer que uma comunicação efetiva entre a criança doente e o adulto/profissional de saúde se faz necessária para a manutenção da sua sobrevida, com o mínimo possível de sofrimento, prevenindo assim, adversidades dos estímulos dolorosos repetitivos/prolongados em seu desenvolvimento.

            Por outro lado, já foi possível encontrar uma forte correlação entre indicadores fisiológicos de dor e a dimensão comportamental, sobretudo na confirmação do diagnóstico de dor intensa pós-operatória. Neste âmbito surge, em 1992, a escala COMFORT como importante ferramenta, uma vez que a mesma leva em consideração sinais clínicos como a frequência cardíaca (FC) e pressão arterial sistêmica (PA) – Figura 2.

 Figura 2: Escala COMFORT

         Em 2005 a mesma foi modificada, retirando-se os sinais fisiológicos, no intuito de se avaliar o nível de sedação e analgesia apenas por parâmetros comportamentais, tal qual a FLACCr, porém com maior especificidade para determinar grau de sedação. Surge então a escala COMFORT-BEHAVIOR, ou simplestmente Comfort-B (Figura 3).        

Figura 3: Escala COMFORT- BEHAVIOR

Ao todo são 6 categorias, cada uma podendo ser pontuada de 1 a 5. A classificação final se dá da seguinte forma:

·         6 – 10: super sedação;

·         11 – 23: sedação moderada;

·         24 – 30: pouca sedação.

Da mesma forma que níveis de sedação e analgesia aquém do ideal leva a um quadro de dor intensa e suas repercussões, uma sedação excessiva é igualmente prejudicial. Portanto, torna-se perceptível a importância de se estimular a capacitação e o aprimoramento profissional da equipe da UTI PED, não só no que diz respeito às questões técnicas, mas também na capacidade de se sensibilizar e de ser empático com a dor alheia. Incluir essas escalas, nas avaliações de rotina, pode prevenir os mais variados efeitos indesejáveis, seja pela sedação ou pelos perigos potenciais resultantes de estímulos nocivos em excesso, tanto a curto quanto a longo prazo.

Uma revisão publicada em 2014 estudou todos os métodos de monitoramento de dor em crianças ventiladas mecanicamente e concluiu que além de ser uma tarefa complicada (termo utilizado no título do artigo), dever-se-ia construir uma ferramenta simplificada, mesclando fatores fisiológicos e comportamentais, incluindo estes cinco: expressão facial, consolabilidade, movimento do corpo, FC e PA.

         Conclui-se, então, que implementar procedimentos operacionais padrão para que as escalas sejam utilizadas como instrumento de avaliação da dor de forma rotineira (todo santo dia!) é uma necessidade, onde o bem-estar seja considerado padrão ouro para evolução do quadro clínico e, principalmente, na qualidade de vida destas crianças, independente da gravidade das mesmas.

            A avaliação da dor na UTI PED é mais do que um indicador de qualidade na assistência, trata-se de um verdadeiro indicador de humanização.

Paulo Douglas O. Andrade

Mestre em Doenças Tropicais

Especializado em Terapia Intensiva e Cuidados Paliativos

Especialista Profissional em Terapia Intensiva Pediátrica, Neonatal e Adulto

Fisioterapeuta da UTI PED do Hospital de Clínicas e do CTI do HUJBB

Docente de cursos de Pós-graduação (INSPIRAR, CESUPA, UFPA, FINAMA)

Orientador da LAFIPEN

Paullyne da Costa Gomes 

Discente de Fisioterapia da UNAMA

Membro efetivo da Liga Acadêmica de Fisioterapia Pediátrica e Neonatal (LAFIPEN)

1.      http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11692015000400651&script=sci_arttext&tlng=pt

2.  https://www.researchgate.net/publication/309285013_Pain_assessment_in_mechanically_ventilated_PICU_patients_it's_complicated

3.      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19366409

4.      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22341137

5.      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2706564/

6. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-507X2008000400002&script=sci_abstract&tlng=pt