Olá, meu nome é Fernando Acácio Batista e eu sou Fisioterapeuta especialista em fisioterapia em terapia intensiva adulto, além disso sou professor de ventilação mecânica tema que adoro e leciono em algumas especializações. Venho aqui deixar disponível para quem tenha interesse meu curso e e-book.
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Sabemos que as alterações hemodinâmicas e neurológicas em pacientes com oclusões arteriais podem e são atribuídas ao fluxo sanguíneo cerebral em locais isquemiados ou não. Assim a monitorização com o doppler transcrâniano foram obtidas em um grupo de pacientes, é a NIHSS em lesões cerebrais agudos de artéria cerebral média. O objetivo era presenciar o fenômeno de roubo de fluxo sanguíneo nessas artérias.
Na imagem notamos uma flutuação espontânea da velocidade com trombólise na isquemia cerebral 3 fluxo residual com oclusão embólica e incompatibilidade difusão-perfusão. Aumento do fluxo no hemisfério não isquêmico esquerdo e diminuição do fluxo direito de MCA indicando vasoplegia na perfusão de CT após Diamox. Nesta situação, o gradiente de pressão sobre as colaterais leptomeníngeas pode diminuir e manifestar-se como uma deterioração do estado neurológico do doente.
Os resultados
Os primeiros 6 pacientes atenderam à TCD e critérios clínicos para a síndrome de roubom onde as diminuições da velocidade do fluxo residual espontânea, transitória e recorrente ocorreram sem alterações na pressão arterial, trombólise na isquemia cerebral com Resistência ao fluxo, ou re-oclusão precoce. Em todos os pacientes, a MFV nos vasos afetados diminuiu em 20% durante períodos entre 10 a 20 segundos e com freqüência variável de 1 a 5 min por até 2 horas. A hipercapnia voluntária produziu uma diminuição transitória do MFV de 10% em 18 a 25 segundos com recuperação gradual mas incompleta do MFV em 30 a 34 segundos. A magnitude de roubo variou de 15% à 43,2%.
Como parte de rotina, o roubo também foi documentado na perfusão de CT antes e depois, e todos os pacientes tiveram uma incompatibilidade de difusão-perfusão de 20% na ressonância magnética dentro de 4 a 24 horas após o início dos sintomas. Todos os pacientes apresentaram flutuação recorrente de afasia ou hemiparesia de 3 a 6 pontos no mesmo dia em que o TCD mostrou o fenômeno de roubo. Em 3 de 5 pacientes com apnéia do sono, os sintomas neurológicos foram piores ao despertar e melhoraram com o retorno às atividades diárias. Não foram observadas alterações no MFV ou no NIHSS em 3 dos 5 doentes colocados em pressão positiva nas vias aéreas de dois níveis.
Conclusão dos autores: Nosso estudo descritivo sugere a possibilidade de detectar e quantificar o fenômeno de roubo cerebral em tempo real. Se o roubo for confirmado como a causa do agravamento neurológico, a síndrome de Robin Hood reversa pode identificar um grupo alvo para o aumento da pressão arterial e correção ventilatória com uso de ventilação mecânica não invasiva.
Comentário pessoal sobre os resultados: Não é de hoje que perguntamos como esses pacientes neurológicos se comportam, pois ficamos encucados com o resultado do estudo AVERT sobre mobilização em pacientes com AVC. Assim também nos perguntamos como o sistema nervoso central se comporta durante a mobilização ativa, em relação a fluxo sanguíneo e área de penumbra. Mais ainda os resultados que podemos alcançar com a VNI, seja para auxiliar em nossa mobilização, como para reverter insuficiência respiratória nestes grupos de pacientes.
Temos um estudo grande em desenvolvimento para avaliar o efeito do bipap e parece ser algo promissor em relação à não deterioração do estado neurológico destes pacientes conforme já demonstrado em um pequeno ensaio por Georgios Tsivgoulis e colaboradores. Eles concluíram neste estudo a VNI pode ser aplicada com segurança e os pacientes que realizaram esta terapia tenderam a uma menor gravidade na lesão neurológica. Porém a mortalidade foi de 13% no grupo VNI contra 8% no grupo que não utilizou VNI, porém o fator mortalidade não se atribuiu a VNI.
Assim aguardamos este multicêntrico sobre uso de BIPAP em pacientes com AVCI e melhora do estado neurológico e ainda deixo a pergunta: Como será que se comporta os pacientes durante nossa mobilização precoce? Ela deve ser feita? Ou temos alguns critérios?
Até a próxima.
