Olá!
Antes de mais nada, para entendermos um pouco sobre extubação paliativa, temos que entender o que seria Cuidados Paliativos?
Segundo a definição da Organização Mundial de Saúde – OMS
"Cuidados Paliativos se enquadra na abordagem que promove qualidade de vida para os pacientes e seus familiares diante de doenças que ameaçam a continuidade da vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento, o que requer a identificação precoce, a avaliação e o tratamento impecável da dor e de outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual.”
Como define OMS, requer identificação precoce, ou seja a atuação do CP deve ser iniciada já no diagnósticos de doenças crônicas, caminhando juntamente com tratamento de cura, até finalizar por sua atuação única e exclusiva, que podemos nomear como cuidados paliativos exclusivos (fase final de vida).
Sobre o SAV – ventilação mecânica, aminas vasoativas (Noradrenalina, Dobutamina, Dopamina, Adrenalina,etc), hemodiálise e ressuscitação cárdio-pulmonar-cerebral (RCP).
Todas constituem-se como suporte a órgãos e sistemas que não conseguem executar adequadamente suas funções. Essas intervenções oferecem suporte vital onde há expectativa de reverter uma doença aguda ou crônica descompensada. Quando não há expectativas viáveis, prolongam de forma muitas vezes dolorosas o processo de morrer podendo ser entendidas como medidas fúteis!
Todas constituem-se como suporte a órgãos e sistemas que não conseguem executar adequadamente suas funções. Essas intervenções oferecem suporte vital onde há expectativa de reverter uma doença aguda ou crônica descompensada. Quando não há expectativas viáveis, prolongam de forma muitas vezes dolorosas o processo de morrer podendo ser entendidas como medidas fúteis!
Então podemos dizer que limitar o SAV poderia por exemplo, não aumentar a dose de drogas vasoativas ou até mesmo parâmetros da ventilação mecânica. Retirar SAV – desligar a infusão contínua de vassopressores, suspender hemodiálise ou extubar o paciente.
Desde de 1976 nos Estados Unidos, acontece a discussão sobre os aspectos éticos e legais da retirada ou limitação de SAV no fim de vida na UTI, e atualmente aceita-se tanto do ponto de vista ético quanto jurídico. Em países como, Brasil, França, Itália, Espanha e Índia, tal discussão é mais recente e está levando a importantes modificações.
A American Thoracic Society, recomenda em seu consenso sobre fim de vida em UTI, que os médicos devam iniciar as discussões sobre retirada da ventilação mecânica quando o paciente ou seu representante legal abordarem a questão, pois o suporte já não satisfaz os objetivos do tratamento do paciente, ou tornou-se mais maléfico do que benéfico.
O Conselho Federal de Medicina do Brasil (CFM) em sua resolução 1805/06, em vigor desde 2010, estabelece que é permitido ao médico limitar ou suspender de enfermidade grave incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal.
Reconhecem que retirar ou limitar SAV em situação de fim de vida como medidas equivalentes, as seguintes sociedades – American Medical, Association, American Thoracic Society, Society of Critical Care Medicine, United Kingdon General Medical Council, European Respiratory Society, European Society of Intensive Care Medicine, Societi de Réanimation de Langue Française.
Em nosso país é explícito tais condutas só são éticas quando, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal. Sendo necessário a habilidade de comunicação,especialmente o ouvir com empatia é essência
- Certificar que o médico está ciente com decisão compartilhada dos familiares;
- Cuidados espirituais presentes;
- Reuniões familiares para tomada de decisão e explicações diretas, claras, com termos simples do procedimento, e o que poderá suceder após a retirada, como morte imediata ou em horas, dias, respondendo a todas as perguntas;
- Certificar de que a dignidade será sempre mantida em qualquer ação e não abandonar a família e paciente no processo;
- Minimizar ruídos externos preparando o local;
- Liberar as restrições de visitas;
- Retirada de equipamentos de monitorização (evitar angustia);
- Adequar todas as medicações para certificar o menos possível de angustia e sofrimento (opióides fortes, sendo a Morfina o mais utilizado para alívio respiratório, sedativos e o que for necessário para diminuir dispneia, aflição respiratória e dor. Adjuvantes, corticoides, medicamentos necessários com o objetivo de alívio de sintomas);
- Certificar que foi retirado nutrição e hidratação artificial que poderão piorar o quadro;
- Diminuir FiO2 e PEEP, Intensive Care aborda o protocolo de FiO221% e PEEP 0,
- A maioria das vezes o paciente apresenta drive respiratório, porém se não houver é uma decisão do responsável legal para a retirada de um suporte, onde não há mais dignidade de vida e cura;
- Posicionamento e aspiração antes da retirada;
Em São Paulo foi realizado um estudo em 12 UTI´s, constatou-se que 81% das famílias de pacientes internados gostariam de que os médicos discutissem a possibilidade de retirada da ventilação mecânica em um cenário de paciente inconsciente em fase final de vida. Estes números foram significativamente maior do que os 60% dos médicos que responderam que deveriam discutir com as famílias este assunto, sugerindo que pressupostos sobre preferências sobre fim de vida podem subestimar esta discussão.
A interrupção da ventilação mecânica pode ser muito curta, mas a antecipação psicológica dos sintomas angustiantes leva mais tempo! Dado que o paciente tem falência de múltiplos órgãos, pulmões extremamente acometidos ou não e disfunção neurológica grave, por isso a retirada da ventilação mecânica muitas vezes induz ou acelera a morte.
Estas ações não matam o paciente, mas permite que a doença do paciente complete seu curso natural.
Estas ações não matam o paciente, mas permite que a doença do paciente complete seu curso natural.
O objetivo é evitar a obstinação terapêutica que prolonga o sofrimento e adia a mudança de objetivos de tratamentos que visam à cura de cuidados que visem ao conforto, ao mesmo tempo que procura evitar decisões prematuras.
Não há uma única fórmula que determine o melhor ou o pior tratamento no fim da vida!
“Há um bom tratamento oferecido com compaixão e cuidado, resultado do encontro entre o profissional da saúde, com seus conhecimentos, e o paciente e sua família, com sua biografia, valores e preferências!”
[Daniel Neves Fortes]
Obrigada pela leitura,
Referências bibliográficas:
1.Carlet , J.; Thijs , L. G.; Antonelli , M.; Cassell , J.; Cox , P.; Hill , N.;Hinds , C.; Pimentel , J. M.; Reinhart , K.; Thompson , B. T. Challenges in end-oflife care in the ICU. Statement of the 5th International Consensus Conference in Critical Care:Brussels, Belgium, April 2003. Intensive Care Med. 2004; 30(5):770-784.
2. Lanken , P. N.; Terry , P. B.; Delisser , H. M.; Fahy , B. F.; Hansen - Flaschen , J.; Heffner , J. E.; Levy , M.; Mularski , R. A.; Osborne , M. L.; Pren - dergast , T. J.; Rocker , G.; Sibbald , W. J.; Wilfond , B.; Yankaskas , J. R. ATSEnd-of-Life Care Task Force. An official American Thoracic Society clinical policy statement:
palliative care for patients with respiratory diseases and critical illnesses. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 177(8):912-927.
3. Truog , R. D.; Campbell , M. L.; Curtis , J. R.; Haas , C. E.; Luce , J. M.;Rubenfeld , G. D.; Rushton , C. H.; Kaufman , D. C. American Academy of Critical Care Medicine. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: a consensus statement by the American College [corrected] of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2008;
4. Pessini , L. Distanásia: até quando prolongar a vida? 2ª ed. São Paulo: Centro Universitário São Camilo
Gizele Pires Ribeiro
Fisioterapeuta Referência de Cuidados Paliativos da UTI do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - Icesp- 2014
Fisioterapeuta voluntária do Projeto Corrente do Bem - Casa do Cuidar 2015
Curso Avançado em Cuidados Paliativos - Casa do Cuidar - 2013
Especialização em Oncologia pelo Hospital Israelita Albert Einstein- HIAE - 2011
Pós graduada em Cardio respiratória - CBES Grupo Educacional São Paulo- 2009
Graduada em Fisioterapia pela Universidade Paulista de Sorocaba - UNIP- 2006
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