Ponto de igual pressão (PIP)

Hoje o assunto é sobre o ponto de igual pressão (PIP), que é intrigante e geralmente está presente em pacientes DPOC´s que apresentam alterações no PIP e assim colabamento dinâmico dos bronquíolos acarretando o fenômeno de PEEPi

Notamos na imagem ao lado um corte de um brônquio onde observamos seu espaço interno e quando analisamos sua parte externa, notamos uma perda de tração radial que implicará em deficiência na manutenção de sua luz, levando a um colabamento dinâmico dos pequenos bronquíolos. Assim o PIP deve estar igual entre toda a via aérea. Neste caso pela perda da tração radial nos pacientes DPOC´s o PIP se aproxima mais dos alvéolos e com isso a PEEPi ocorre e a hiperinsuflação pulmonar será presente neste grupo de pacientes. Alguns estudos tentam reproduzir uma forma de melhorarmos estes deslocamento do PIP e o tornarmos mais homogêneo, assim com o uso da PEEP externa poderemos melhorar este acontecimento.

Em pacientes em ventilação invasiva sempre buscamos o uso de uma PEEP adequada para gerar a desinsuflação pulmonar ou melhor diminuir a hiperinsuflação. Podemos por exemplo quando o paciente estiver ventilando na modalidade PCV utilizar uma PEEP que leve ao maior volume corrente exalado e quando em VCV uma PEEP para um platô menor, assim caracterizando a melhora da hiperinsuflação pulmonar.

Nesta imagem podemos notar uma compressão dinâmica das vias aéreas levando a retenção de ar alveolar acima do normal. Onde notamos que não existe adequado PIP por toda a via aérea, onde a pressão alveolar é muito maior. Isso pode ocorrer em uma expiração forçada por exemplo ou durante a ventilação mecânica não invasiva e invasiva. Assim precisamos através de uma PEEP externa melhorar e deslocar esse PIP para os bronquíolos, levando um um ponto de igual pressão por toda a via aérea e alvéolo.

Portanto ao utilizarmos a PEEP de forma adequada no paciente com DPOC, poderemos deslocar ponto de igual pressão por toda a via aérea melhorando a hiperinsuflação pulmonar, levando ao um maior volume corrente exalado, aumento do volume minuto, melhora da complacência deste paciente e assim utilizarmos menores deltas de pressão quando em ventilação mecânica, além de melhorar a oxigenação e ventilação do paciente.

E ainda se nosso paciente estiver com drive ventilatório presente, não podemos deixar de lembrar que à adequação do PIP proporcionará ao paciente  reduzir seu trabalho respiratório...

http://erj.ersjournals.com/content/erj/3/7/818.full.pdf

http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm/141.2.281

http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm/140.1.1#.V3yaTdIrLcs

Até a próxima

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapia Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Professor da Universidade Anhanguera - Belém

Membro da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Desmame em PSV ou TUBO-T em adultos

O assunto de hoje é o desmame que desde o estudo clássico do Esteban em 1991 ficou cravado que SIMV aumenta o tempo de desmame e PSV ou TUBO - T seria a melhor opção para os pacientes adultos. Porém e comparando as suas modalidades? O que teríamos de resultados?

Nesta revisão da Cochrane foram inclusos 9 estudos com um total de 1208 pacientes pelo qual 622 foram randomizados para PSV e 586 para TUBO-T, além dos estudos serem classificados em desmame simples, difíceis e prolongado.

Os estudos se diferenciaram em relação a diminuição gradual da PS ou tentativas de de horas com os métodos de TUBO- T, e também foram identificados 33 diferentes resultados reportados nos estudos e assim 14 deles foram considerados e para a meta-análise foram utilizados 9 destes.

Em relação a alocação, ocultação da alocação nenhum dos estudos apresentaram risco alto de viés

Não foram encontradas evidência clara de diferenças entre a PSV e o TUBO T para sucesso no desmame (RR 1.07, IC 95% 0,97 a 1,17, 9 estudos, baixa qualidade de evidência), mortalidade em UTI (RR 0,81, IC 95% 0,53 a 1,23, 5 estudos, baixa qualidade das provas), reintubação (RR 0,92, 95% CI 0,66-1,26, 7 estudos, evidências de baixa qualidade), tempo de UTI e desmame prolongado  (duração da estadia (MD -7.08 dias, 95% CI -16,26 a 2,1, 2 estudos, baixa qualidade das provas) e pneumonia (RR 0,67, 95% CI 0,08 a 5,85, 2 estudos, baixa qualidade de evidência). PSV foi significativamente superior ao TUBO T  para o sucesso no TRE (RR 1,09, IC 95% 1,02 a 1.17, 4 estudos, qualidade moderada de evidência). 

Segue duas análises do estudo:

.

A conclusão dos autores que até o momento foram encontrados estudos de baixa qualidade comparando pressão de suporte (PSV) e com um tubo-T. Os efeitos sobre o sucesso do desmame, mortalidade na UTI, reintubação, UTI e tempo de estadia na UTI e pneumonia eram

imprecisas.Contudo, PSV foi mais eficaz do que TUBO T para ensaios de TRE entre os pacientes com desmame simples. 

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006056.pub2/epdf/standard


Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapia Emergêncista (ERWS)

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Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

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Fases da tosse

Vamos descrever neste post as fases da tosse

• Fase inspiratória: Ocorre a contração da musculatura inspiratória, levando ao aumento do volume pulmonar. Isso promove um aumento no recolhimento elástico pulmonar.

•  Fase compressiva: Ocorre fechamento da glote associado a contração da musculatura expiratória, o que provoca aumento da pressão intratorácica. 

• Fase de Expulsão: Ocorre abertura abrupta da glote gerando alto fluxo expiratório.

Podemos também descrever uma fase chamada Irritativa em casos de secreção ou outro processo que desencadeia está irritação, que levará à um processo de estímulo aferente que vai até o bulbo, assim levando a um estimulo eferente na musculatura inspiratória.

A tosse é um processo de defesa importante das vias aéreas dos nosso pacientes e que quando ela se encontra abolida por algum motivo, o processo de acúmulo de secreção estará presente podendo levar nosso paciente para um processo de desconforto respiratório com aumento da resistência de vias aéreas e aumento no trabalho respiratório, portanto sua avaliação é de extrema importância dentro do processo de reabilitação e acompanhamento hospitalar.

Segue algumas referências sobre o assunto.

http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v32s6/v32s6a02.pdf
http://www.medicalnewstoday.com/articles/220349.php
http://www.medicalnewstoday.com/articles/220349.php

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapia Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Professor da Universidade Anhanguera

Professor convidado da Especialização em Cardiorrespiratória da Unicid

Membro da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

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Como ocorre a defesa do nosso trato respiratório

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Nesta postagem vamos falar sobre como ocorre a defesa de nosso trato respiratório, já que diariamente estamos propensos a inalar particular irritantes e com a presença de agentes infecciosos.

Não poderíamos deixar de falar sobre nosso nariz, pois esta estrutura apresenta pêlos e cílios, pelos quais irão realizar a filtração do ar inalado. Associado com está função o turbilhonamento aéreo também irá impedir a passagem de agentes infecciosos por impactação local. Ocorrerá também o fechamento da glote que será outro mecânismo de proteção, porém caso ocorra a passagem de algum agente ou partícula, nosso sistema lançara mão do processo de expulsão do agente mediado pela tosse. 

Outro processo que ocorre na vias aéreas com aproximadamente 90% das partículas de 5µ a 10µ de diâmetro, pelas quais ficarão retidas ao longo da traquéia ou nos brônquios de grosso calibre, enquanto as partículas menores que  0,5m a 5m de diâmetro podem escapar à filtração e ser depositadas nos espaços aéreos ou deixar as vias aéreas pela expiração.

Nosso trato respiratório detém de um aparelho mucociliar importante, cujo revestimento de sua mucosa que irá cobrir ou recobrir as vias aéreas apresentam células ciliadas. Essas que irão desempenhar a importante função de propulsão do muco em direção a nossa orofaringe, para assim realizar o clearence de secreção, pelo qual ocorre diariamente e nem sequer percebemos. Nós possuímos por volta de 200 cílios em cada célula ou 2 milhões por cm2 da superfície mucosa. Os batimentos ciliares ocorrem por cerca de 1,300 batimento por minuto, assim gerando o deslocamento ascendente de partículas a uma velocidade média de 10 a 20 mm por minuto. A eliminação dos materiais depositados nas vias aéreas poderão ser eliminados dentro de uma hora.

Não podemos deixar de citar que quando os agentes irritativos são presentes no trato respiratório nossas glândulas e célula do epitélio irão se alterar e mudar a composição do muco, assim aumentando sua viscosidade, com produção de mucopolissacarídeos, ácidos e sulfatos que alteram as propriedade do muco, gerando retenção e aumentando a susceptibilidade de infecções. A tosse se torna presentes neste processo de deposição de partículas para sua expulsão do trato respiratório.

Quando as partículas são menores do que a depositadas nas vias aéreas por deposição, elas passam para os alvéolos pelo processo de sedimentação passiva e os movimentos brownianos (movimentos de partículas sobre um fluído).  Como as bactérias têm, em sua maioria, dimensões entre 0,5µ e 5µ, assim se explica que elas atinjam os alvéolos.

 Sabendo então que poderemos encontrar partículas como bactérias que poderão chegar até nossos alvéolos, nosso sistema tem um processo importante de defesa imunológica tanto natural como adaptativo, onde o natural é o responsável pela defesa inicial e o adaptativo poderá promover uma resposta mais forte em meio a uma infecção.

Assim podemos dizer que:

• Defesa inicial: É a defesa imediata que irá atuar dificultando a chegada de germes às porções mais próximas das pequenas vias aéreas, assim retardando a instalação de um processo agressor nas vias aéreas que gere processo inflamatório. 

• Defesa adaptativa: São as respostas imunológicas mediadas por linfócitos, para deter o agente agressor, porém podendo desencadear também grandes consequências para nosso sistema pulmonar. 

Nosso sistema de defesa inicial possui células fagocíticas como neutrófilos e macrófagos, também as células NK (natural killer) e as células dentríticas. Além do nosso sistema apresentar componentes como os receptores Toll-Like que são de uma família de proteínas transmembrânicas de tipo I que formam uma parte do sistema imunológico inato. Nos vertebrados também possibilitam a adaptação do sistema imune. As estruturas que se ligam aos TLRs são moléculas altamente conservadas e presentes em muitos patógenos, denominadas padrões moleculares associados a patógenos (PAMPs).

Os padrões moleculares associados a patógenos (PAMPs), são constituídos por lipídios e carboidratos, pois são os maiores componentes da membrana celular dos micro-organismos, assim os receptores que irão se ligar a estas estruturas são os chamados receptores de reconhecimento de padrões, que ativarão vária respostas celulares, como a produção de moléculas que irão promover a inflamação de defesa contra agentes infecciosos. Neste processo de inflamação e defesa são liberados algumas citocinas que poderão induzir a processos de combate e até mais agressão no sistema que são os interferons e as interleucinas (IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IL-16), além do TNF-alfa.

Sabemos ainda que os agentes agressores poderão vencer a resposta de defesa natural do nosso sistema e assim precisaremos de algo mais potente para este combate, assim o sistema lança mão de sua defesa adaptativa que será mediada pelos linfócitos T.

Os linfócitos T (Auxiliares CD4+) irão ajudar os macrófagos a eliminar os agentes fagocitados e ajudarão também a células B na produção de anticorpos. Já os linfócitos citotóxicos (CD8+) irão destruir as células que contêm os agentes agressores os eliminando.

 

Os macrófagos alveolares se encontram nos alvéolos normais, sendo a mais importante célula no local, promovendo o clearence alveolar, retirando a maioria dos patógenos dos alvéolos dentro de 24 horas, onde ele transposta ate os bronquíolos terminais, pelo qual irá ser carreado pelo tapete mucociliar.

E o sistema humoral?

Nosso sistema apresenta a liberação de IgA e IgG que são glicoproteínas sintetizadas e excretadas por células plasmáticas derivadas do Linfocito T, assim atacando proteínas estranhas no nosso corpo ao entrar em contato com o antígeno são produzidos anticorpos específicos contra o agente. Existem cinco classes de imunoglobulina como função de anticorpo que são as IgA, IgD, IgE, IgG e IgM. 

Nosso sistema pode gerar estresse oxidativo?

Infelizmente no combate a agentes patógenos o sistema de defesa irá gerar radicais livres oxidantes, pelos quais são extremamente tóxicos para o pulmão e são derivados do metabolismo do oxigênio. Os radicais são compostos que transferem átomos de oxigênio ou ganham elétrons em uma reação química e dentre eles os principais incluem O²- (ânion superóxido), H²O² (peróxido de hidrogênio), OH- (radical hidroxila) e oxigênio eletricamente excitado (O²-), que poderão levar a alteração da atividade antimicrobiana e afetar a função do macrófago alveolar, promovendo a lesão tecidual local.

Caso nosso sistema não consiga eliminar o agente, como último recurso lançará mão do processo de formação do granuloma para cercar o processo inflamatório em andamento que poderá proliferar um processo fibrótico local.

Assim podemos notar o quanto é importante e complexo o sistema de defesa das nossas vias aéreas, e mesmo com todo este complexo, não é incomum vermos infecções recorrentes neste sistema.

Espero ter ajudado com este resumão..


http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42301997000100014
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17091214
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2713330/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16088445
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11477402
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16322592
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18774381


Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapia Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Professor da Universidade Anhanguera

Professor convidado da Especialização em Fisioterapia em Terapia Intensiva da UNICID

Membro da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Dez motivos para que os pacientes devam ser mobilizados

Este estudo mostra os dez motivos para se mobilizar um paciente. Assim podemos ter a certeza que nosso trabalho poderá ser eficiente e eficaz.

1 - Atenua complicações do repouso no leito.

O repouso e a imobilização têm efeitos negativos significativos sobre o sistema músculo-esquelético, com alterações na arquitetura do músculo periférico, contratilidade, capacidade e resistência à insulina. Além disso, o repouso no leito está associado a alterações no equilíbrio de mediadores pro-anti-inflamatórios sistêmicos e disfunção micro-vascular. No cenário de repouso no leito e doença crítica, a perda muscular ocorre cedo e rapidamente, com reduções de até 30% nos primeiros 10 dias. A qualidade muscular, medida por ultra-sonografia, deteriora-se rapidamente, com concomitante perde de força e função. A combinação de doença crítica e repouso no leito pode resultar em maior perda muscular em comparação com o repouso sozinho, devido aos potenciais efeitos sinérgicos da inflamação, sedação, corticosteróides e bloqueadores neuromusculares. Notavelmente, a duração do repouso no leito na UTI foi o fator de risco único mais consistentemente associado à fraqueza muscular em 220 sobreviventes de SDRA longitudinalmente seguidos por 2 anos.

2 - Diminui as sequelas da fraqueza muscular induzida pela UTI (ICUAW)

A ICUAW pode estar presente em 25-50% dos pacientes, e está associada com pior sobrevida a longo prazo, função e qualidade de vida relacionada à saúde. Intervindo com a mobilização e reabilitação precoce poderemos mlhorar a fraqueza muscular para melhorar após a alta da UTI.

3 - As barreiras poderão ser modificáveis

As questões relacionadas com pacientes, meio ambiente, cultura e processos são as principais categorias de barreiras à implementação. No entanto, há uma riqueza de estratégias com êxito implementadas para superar tais barreiras, incluindo critérios de segurança, identificando e facilitando a comunicação interdisciplinar. Enfrentar essas barreiras acabará por melhorar a viabilidade da implementação.

4 - A implementação é viável

Há uma grande base de literatura descrevendo a implementação da mobilização e reabilitação precoce

como parte da prática clínica de rotina. Um estudo inicial demonstrou que a maioria dos pacientes em ventilação mecânica  caminharam por distâncias maiores de  100 pés.

5 - Promove a redução da sedação

A sedação profunda precoce pode retardar a extubação e pode afetar os resultados neuropsiquiátricos. A Priorização precoce da mobilidade pode encorajar a diminuição da sedação, fornecendo uma justificativa adicional para prática. Na verdade, reduzindo a sedação e proporcionando mobilidade

como parte de um conjunto de cuidados, temos demonstrados como resultados a probabilidade da redução do delirium e dobramos as chances dos pacientes serem mobilizados.

6 - É seguro

Em cinco ensaios publicados de mobilização e reabilitação em UTI, com mais de 700 pacientes e mais de 3 mil tratamentos, apenas cinco eventos potenciais de segurança foram relatados. Além disso, como parte da prática clínica de rotina, um estudo de um único centro com mais de 1100 pacientes que receberam mais de 5200 tratamentos relataram 34 eventos potenciais de segurança (0,6%), sendo que apenas 4 (0,07%) necessitaram de tratamento.

7 - Promove melhores resultados funcionais com início precoce

Existem pelo menos nove ensaios clínicos controlados publicados que avaliam a eficácia da mobilidade e da reabilitação na UTI para melhorar os resultados funcionais. Os resultados funcionais destes ensaios são conflitantes. Todos os quatro ensaios com intervenção precoce (início 1-4 dias após a admissão na UTI) demonstraram diferenças significativas nos resultados funcionais em pontos de tempo variáveis, embora em dois destes ensaios a funcionalidade teve um resultado secundário. Por outro lado, dois dos três ensaios com intervenção posterior (a partir de 7-14 dias) não demonstraram diferenças na funcionalidade, o seu desfecho primário. Estes dois ensaios "negativos" também tiveram grupos de controle que receberam reabilitação com uma intensidade muito maior do que a relatada em estudos de prevalência pontual internacional e nos grupos de controle de "cuidados habituais" de ensaios que demonstram diferenças nos resultados funcionais.

8 - Pode diminuir o delírio

O delirium na UTI e comprometimento cognitivo pós-UTI são muito comuns. A pesquisa em indivíduos saudáveis e doentes sugere que o exercício melhora os resultados neuropsiquiátricos. Um pequeno estudo de caso-controle de estimulação elétrica funcional inicial ciclado assistido demonstrou uma diminuição absoluta de 62% na incidência de delirium, e um estudo de diminuição de sedação e mobilidade precoce reduziu para metade as probabilidades de delirium. Além disso, um estudo randomizado controlado (ECR) demonstrou que a reabilitação precoce na UTI reduziu a incidência de delirium em 50% no cenário de interrupção diária da sedação. Entretanto, resultados semelhantes não foram demonstrados em um ECR mais recente que não incluiu nenhum protocolo de sedação com sua intervenção de reabilitação.

9 - Novas tecnologias expandem oportunidades para mobilização

O uso de tecnologias existentes dentro da UTI oferece abordagens viáveis para início precoce da mobilização e reabilitação. Por exemplo, a eletroestimulação neuromuscular, cicloergômetria no leito, e estas duas intervenções combinadas (isto é, estimulação eléctrica funcional - ciclos assistidos) podem ser instituídas precocemente e fornecem treinamento de força muscular para pacientes que estão sedados ou acordados, e podem ajudar a preservar a arquitetura muscular e melhorar a força e funcionalidade. Outras estratégias inovadoras incluem novas camas de hospital com possibilidade de promover o ortostatismo assistido, melhorando a funcionalidade e facilitando e egresso para caminhar, além de jogos de vídeo interativos para fornecer tanto a reabilitação física e cognitiva.

10 - Pode reduzir a utilização geral de recursos, assim diminuindo gastos hospitalares

O efeito da mobilização precoce e da reabilitação sobre o tempo de permanência de internação hospitalar tem resultados conflitantes dos ensaios até à data. Em um estudo, houve redução da estádia hospitalar, juntamente com diminuição da mortalidade e reinternações em um ano, mas outro estudo, no mesmo local, não encontrou diferença. Com base em dados anteriores, um modelo financeiro de custos líquidos baseados em programas de reabilitação precoce dentro do cenário de saúde americana demonstram bons resultados.No entanto, outras análises ainda são necessárias.

Podemos verificar que em 8 anos da primeira grande publicação de mobilização precoce, temos avançado muito em nossa profissão e devemos manter esta evolução, pois nada mais importante do que preservar ou devolver a função, para que nossos pacientes se sintam estimulados a continuar a traçar seus objetivos em sua vida.

O que acham?

Tradução ao pé da letra dos 10 motivos...

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27562244

Querem levar meu curso para sua cidade? Acesse e entre em contato: https://www.facebook.com/Profernandobatista/

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Página pessoal: https://www.facebook.com/fernandoacaciobatista


Ate´a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista gestor do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapeuta Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Utilização de Suporte Artificial de Vida em fim de vida na UTI - Extubação Paliativa

Olá!

Antes de mais nada, para entendermos um pouco sobre extubação paliativa, temos que entender o que seria Cuidados Paliativos?

Segundo a definição da Organização Mundial de Saúde – OMS

"Cuidados Paliativos se enquadra na abordagem que promove qualidade de vida para os pacientes e seus familiares diante de doenças que ameaçam a continuidade da vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento, o que requer a identificação precoce, a avaliação e o tratamento impecável da dor e de outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual.”

Como define OMS, requer identificação precoce, ou seja a atuação do CP deve ser iniciada já no diagnósticos de doenças crônicas, caminhando juntamente com tratamento de cura, até finalizar por sua atuação única e exclusiva, que podemos nomear como cuidados paliativos exclusivos (fase final de vida).

Sobre o SAV – ventilação mecânica, aminas vasoativas (Noradrenalina, Dobutamina, Dopamina, Adrenalina,etc), hemodiálise e ressuscitação cárdio-pulmonar-cerebral (RCP).

Todas constituem-se como suporte a órgãos e sistemas que não conseguem executar adequadamente suas funções. Essas intervenções oferecem suporte vital onde há expectativa de reverter uma doença aguda ou crônica descompensada. Quando não há expectativas viáveis, prolongam de forma muitas vezes dolorosas o processo de morrer podendo ser entendidas como medidas fúteis!

Então podemos dizer que limitar o SAV poderia por exemplo, não aumentar a dose de drogas vasoativas ou até mesmo parâmetros da ventilação mecânica. Retirar SAV – desligar a infusão contínua de vassopressores, suspender hemodiálise ou extubar o paciente.

Desde de 1976 nos Estados Unidos, acontece a discussão sobre os aspectos éticos e legais da retirada ou limitação de SAV no fim de vida na UTI, e atualmente aceita-se tanto do ponto de vista ético quanto jurídico. Em países como, Brasil, França, Itália, Espanha e Índia, tal discussão é mais recente e está levando a importantes modificações.

A American Thoracic Society, recomenda em seu consenso sobre fim de vida em UTI, que os médicos devam iniciar as discussões sobre retirada da ventilação mecânica quando o paciente ou seu representante legal abordarem a questão, pois o suporte já não satisfaz os objetivos do tratamento do paciente, ou tornou-se mais maléfico do que benéfico.

O Conselho Federal de Medicina do Brasil (CFM) em sua resolução 1805/06, em vigor desde 2010, estabelece que é permitido ao médico limitar ou suspender de enfermidade grave incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal.

Reconhecem que retirar ou limitar SAV em situação de fim de vida como medidas equivalentes, as seguintes sociedades – American Medical, Association, American Thoracic Society, Society of Critical Care Medicine, United Kingdon General Medical Council, European Respiratory Society, European Society of Intensive Care Medicine, Societi de Réanimation de Langue Française.

Em nosso país é explícito tais condutas só são éticas quando, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal. Sendo necessário a habilidade de comunicação,especialmente o ouvir com empatia é essência

• Certificar que o médico está ciente com decisão compartilhada dos familiares; 
• Cuidados espirituais presentes; 
• Reuniões familiares para tomada de decisão e explicações diretas, claras, com termos simples do procedimento, e o que poderá suceder após a retirada, como morte imediata ou em horas, dias, respondendo a todas as perguntas; 
• Certificar de que a dignidade será sempre mantida em qualquer ação e não abandonar a família e paciente no processo; 
• Minimizar ruídos externos preparando o local; 
• Liberar as restrições de visitas; 
• Retirada de equipamentos de monitorização (evitar angustia); 
• Adequar todas as medicações para certificar o menos possível de angustia e sofrimento (opióides fortes, sendo a Morfina o mais utilizado para alívio respiratório, sedativos e o que for necessário para diminuir dispneia, aflição respiratória e dor. Adjuvantes, corticoides, medicamentos necessários com o objetivo de alívio de sintomas); 
• Certificar que foi retirado nutrição e hidratação artificial que poderão piorar o quadro;
• Diminuir FiO2 e PEEP, Intensive Care aborda o protocolo de FiO221% e PEEP 0, 
• A maioria das vezes o paciente apresenta drive respiratório, porém se não houver é uma decisão do responsável legal para a retirada de um suporte, onde não há mais dignidade de vida e cura; 
• Posicionamento e aspiração antes da retirada;

É fundamental para a família acompanhar o processo do paciente sem sofrimento significativo e que a morte deve ser tão natural quanto possível. Quando isso for seguido adequadamente a maioria dos pacientes irão morrer sem sofrimento significativo e “naturalmente”, sem tubos e tecnologia ao redor da cama.


Em São Paulo foi realizado um estudo em 12 UTI´s, constatou-se que 81% das famílias de pacientes internados gostariam de que os médicos discutissem a possibilidade de retirada da ventilação mecânica em um cenário de paciente inconsciente em fase final de vida. Estes números foram significativamente maior do que os 60% dos médicos que responderam que deveriam discutir com as famílias este assunto, sugerindo que pressupostos sobre preferências sobre fim de vida podem subestimar esta discussão. 

A interrupção da ventilação mecânica pode ser muito curta, mas a antecipação psicológica dos sintomas angustiantes leva mais tempo! Dado que o paciente tem falência de múltiplos órgãos, pulmões extremamente acometidos ou não e disfunção neurológica grave, por isso a retirada da ventilação mecânica muitas vezes induz ou acelera a morte.
Estas ações não matam o paciente, mas permite que a doença do paciente complete seu curso natural. 

O objetivo é evitar a obstinação terapêutica que prolonga o sofrimento e adia a mudança de objetivos de tratamentos que visam à cura de cuidados que visem ao conforto, ao mesmo tempo que procura evitar decisões prematuras. 

Não há uma única fórmula que determine o melhor ou o pior tratamento no fim da vida! 

“Há um bom tratamento oferecido com compaixão e cuidado, resultado do encontro entre o profissional da saúde, com seus conhecimentos, e o paciente e sua família, com sua biografia, valores e preferências!” 

[Daniel Neves Fortes] 

Obrigada pela leitura,



Referências bibliográficas:

1.Carlet , J.; Thijs , L. G.; Antonelli , M.; Cassell , J.; Cox , P.; Hill , N.;Hinds , C.; Pimentel , J. M.; Reinhart , K.; Thompson , B. T. Challenges in end-oflife care in the ICU. Statement of the 5th International Consensus Conference in Critical Care:Brussels, Belgium, April 2003. Intensive Care Med. 2004; 30(5):770-784.

2. Lanken , P. N.; Terry , P. B.; Delisser , H. M.; Fahy , B. F.; Hansen - Flaschen , J.; Heffner , J. E.; Levy , M.; Mularski , R. A.; Osborne , M. L.; Pren - dergast , T. J.; Rocker , G.; Sibbald , W. J.; Wilfond , B.; Yankaskas , J. R. ATSEnd-of-Life Care Task Force. An official American Thoracic Society clinical policy statement:

palliative care for patients with respiratory diseases and critical illnesses. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 177(8):912-927.

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4. Pessini , L. Distanásia: até quando prolongar a vida? 2ª ed. São Paulo: Centro Universitário São Camilo 

Gizele Pires Ribeiro

Fisioterapeuta Referência de Cuidados Paliativos da UTI do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - Icesp- 2014

Fisioterapeuta voluntária do Projeto Corrente do Bem - Casa do Cuidar 2015

Curso Avançado em Cuidados Paliativos - Casa do Cuidar - 2013

Especialização em Oncologia pelo Hospital Israelita Albert Einstein-  HIAE - 2011

Pós graduada em Cardio respiratória - CBES Grupo Educacional São Paulo- 2009

Graduada em Fisioterapia pela Universidade Paulista de Sorocaba - UNIP- 2006