Delirium em UTI Pediátrica... vale à pena monitorar de forma rotineira?

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VAMOS AO TEXTO


O Delirium, diferente de delírio, consiste em uma disfunção orgânica aguda do cérebro, de caráter geralmente flutuante, caracterizada por um distúrbio em uma ou mais destas 3 áreas: consciência, atenção e cognição. Tal flutuação da condição mental provoca uma alteração no comportamento de caráter hipoativo ou hiperativo ou misto.

É muito comum em pacientes internados em unidades de terapia intensiva, sendo que na população adulta já foi encontrada uma incidência de até 80%, a depender do perfil da UTI. Ao contrário dos adultos/idosos, na população pediátrica quanto menor a faixa etária maior o risco de desenvolver o distúrbio. No estudo publicado este ano com 99 crianças em unidade pediátrica cardiológica foi encontrada incidência de 57%(1). O que chamou mais atenção na referida publicação foi que o grupo que cursou com Delirium teve um tempo de internação na UTI 3 vezes maior que o grupo que não desenvolveu Delirium. Sem contar que o tempo de ventilação mecânica nas crianças com Delirium aumentou 308% em relação àquelas que não apresentaram o distúrbio.

Em pediatria temos 5 escalas disponíveis para o diagnóstico do Delirium:

 PAED (Pediatric Anesthesia Emergency Delirium Scale)

 CAPD (Cornell Assessment of Pediatric Delirium)

 SOS-PD (Sophia Observation withdrawal Symptoms-Paediatric Delirium scale)

 pCAM-ICU (Pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit)

 psCAM-ICU (PreSchool Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit)

Destas 5, apenas 2 possuem tradução e adaptação transcultural para o Brasil(2,3), fato este ocorrido este ano, na mesma edição da mesma revista, por grupos de pesquisadores diferentes: CAPD e pCAM-ICU.

Vamos a alguns detalhes de cada uma:

A PAED foi desenvolvida para avaliar crianças de 1 a 17 anos em despertar de indução anestésica, porém tem um grande ponto negativo: detecta apenas a forma hiperativa.

A CAPD, ou simplesmente Cornell, é uma adaptação da PAED, porém com a vantagem de identificar todas as formas de Delirium. São 8 perguntas, onde em cada uma temos uma pontuação de 0 a 4. O diagnóstico é fechado caso a pontuação total seja ≥ 9. Tem a vantagem de ser simples e de fácil aplicação, além de ser traduzida e adaptada, mas com a desvantagem de ter algumas perguntas subjetivas, o que pode comprometer a confiabilidade interavaliadores.

A SOS-PD, ou simplesmente Sophia, foi validada semana passada(4) (nov/2018) no Critical Care (Fig. 1) pela enfermeira holandesa Erwin Ista, da UTI PED do Sophia Children´s Hospital, que desenvolveu essa escala e publicou sua descrição completa ano passado (2017) no Australian Critical Care(5). Foram incluídas na análise 485 crianças de 3 meses a 18 anos, com idade média de 2 anos. Foi feita correlação com a Cornell e encontrada boa confiabilidade e validade para detecção do Delirium. O interessante dessa escala é que além de levar em consideração a síndrome da abstinência ela possui 17 itens que dizem respeito aos sintomas de Delirium e 01 item que aborda a percepção dos pais, ou seja, se os mesmos notaram alteração no comportamento do filho. Isso é de extrema importância, pois numa unidade onde se interna uma criança em pós-operatório ou já intubada, dificilmente é possível saber como era a personalidade da mesma previamente à internação, o que só poderá ser confirmado pelos pais. Na ausência deste dado, uma criança muito introspectiva pode ser levada à investigação de Delirium hipoativo.

                                               Fig. 1 - título do artigo publicado na Critical Care (nov/2018)

A pCAM-ICU é uma adaptação da CAM-ICU, utilizada em adultos. Tem a vantagem de ser a mais específica de todas as escalas (99% de especificidade) justo pelo fato de ser bem detalhada, porém tem a grande desvantagem de ser aplicável apenas a partir dos 5 anos de idade. São avaliados 4 critérios: início agudo, desatenção, nível de consciência e pensamento desorganizado. A criança precisa apresentar os 2 primeiros acompanhados de 1 dos 2 últimos.

Por fim, a psCAM-ICU, ou simplesmente Pre-School, é uma adaptação da pCAM-ICU, com a grande vantagem de poder ser utilizada em crianças menores de 5 anos, mantendo a elevada especificidade, porém com a desvantagem de ainda não ter sua tradução e adaptação para o português do Brasil. 

A temática Delirium é bem atual, relevante e pertinente sobretudo pelo fato de constituir fator de risco para mortalidade. Neste sentido, conclui-se que nossas crianças admitidas na UTI, em especial aquelas com tendência a estresse pós-traumático (pós-operatório, por exemplo) necessitam ser monitoradas para este mal assim que completarem 24hs de internação na unidade. Tal investigação deve ser feita de 12/12 ou de 8/8hs e não precisa ser um profissional psicólogo ou psiquiatra, podendo ser qualquer profissional da equipe, como enfermeiros, terapeutas ocupacionais ou mesmo os médicos. A chave mestra da prevenção e tratamento encontra-se na mobilização precoce, conduta esta exclusiva da fisioterapia, mas que poderia ser muito bem associada com a abordagem da Terapia Ocupacional, cuja presença nas UTI´s pediátricas já deveria ser garantida por lei há muito tempo, dada a relevância deste profissional no setor. Resta-nos encorajar nossos colegas a conquistar também seu espaço para assim formarmos um time de reabilitação mais efetivo em prol de nossos pequeninos.

                                                                                           

                                                                                           

Prof. Paulo Douglas

Mestre em Doenças Tropicais

Especialista Profissional em Terapia Intensiva Pediátrica, Neonatal e Adulto

Fisioterapeuta da UTI Pediátrica do Hospital de Clínicas

Fisioterapeuta do CTI do Hospital Universitário Barros Barreto

Professor da Pós Graduação em Terapia Intensiva (INSPIRAR, CESUPA, UFPA e FINAMA)

Orientador da LAFIPEN

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29395177

2. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-507X2018000200195&script=sci_abstract&tlng=pt

3. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-507X2018000100071&script=sci_abstract&tlng=pt

4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30458826

5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28843537

Umidificação do O2 administrado em baixos fluxos na pediatria: certo ou errado?

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Umidificação do O2 administrado em baixos fluxos na pediatria: certo ou errado?

            Não raro faz-se necessária a suplementação de oxigênio em baixos fluxos para pacientes pediátricos, quer seja na UTI, enfermaria ou mesmo setor de emergência. Quando se utiliza como interface a cânula nasal quase sempre nos deparamos com um umidificador com água destilada (Fig. 1) acoplado à interface, mas será que esta “umidificação” é um procedimento correto e adequado ao paciente? Vejamos o que dizem as evidências...

                                                            Fig. 1

1)* O Manual de Oxigenoterapia para crianças, publicado pela Organização Mundial da Saúde (WHO) em 2016 afirma que quando o oxigênio é usado em baixos fluxos por interfaces nasais (< 4L/min) a umidificação não é necessária;

2)* O guideline da American Association of Respiratory Care sobre a oferta de O2 em pediatria e neonatologia afirma que sistemas de umidificação tem sido associados com contaminação bacteriana;

3)* Um artigo publicado na revista CHEST (Franchini et al, 2016) garante que a umidificação de bolhas NÃO umidifica adequadamente o O2 inspirado, não sendo capaz de prevenir a redução do clearence mucociliar e a desidratação da mucosa;

4)* O guideline da Sociedade Britânica de Tórax relata que a umidificação em baixos fluxos de oxigênio não é necessária (grau B de recomendação), e mais do que isso... o mesmo protocolo garante que não existem evidências do benefício clínico da umidificação do oxigênio e que a mesma não deve ser realizada por representar risco de infecção;

5)* Segundo Willians (2005), em sua publicação no Jornal Sulafricano de Cuidados Intensivos, o sistema de formação de bolhas pode favorecer a saída de bactérias do recipiente com água pela formação de um aerossol de água no mesmo.

Neste sentido, parece estar claro, à luz das evidências, o quão prejudicial pode ser à criança ou lactente a utilização do umidificador com água associado à cânula nasal.

Precisamos basear nossas condutas nas evidências científicas, em prol dos pacientes. E caso algum profissional queira fazer valer sua opinião pessoal, faz-se importante frisar que opinião de especialista é nível de evidência 5, portanto muito inferior às pesquisas e guidelines aqui apresentados.

Até a próxima...   😉

Docente das Pós-graduações em Terapia Intensiva (UFPA, CESUPA e INSPIRAR)

Especialista Profissional em Terapia Intensiva Ped e Neo (COFFITO/ASSOBRAFIR)

Especialista Profissional em Terapia Intensiva Adulto (COFFITO/ASSOBRAFIR)

Fisioterapeuta da Fundação Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (FHCGV) e do Hospital Universitário João de Barros Barreto (HUJBB)

Mestre em Doenças Tropicais (UFPA)

Orientador da Liga Acadêmica de Fisioterapia em Pediatria e Neonatologia (LAFIPEN)

http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child-oxygen-therapy/en/

http://www.rcjournal.com/cpgs/soddnppcpg-update.html

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27048871

https://www.brit-thoracic.org.uk/standards-of-care/guidelines/bts-guideline-for-emergency-oxygen-use-in-adult-patients/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11218439

Bundle ABCDEF

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Muito temos escutado sobre o tema mobilização precoce ou mobilização progressiva como alguns gostam de falar, porém o que estamos fazendo realmente de eficiente sobre este tema?

Temos algo importante que é chamado de Bundle ABCDEF que desde 2013 está descrito na literatura e devemos fazer o máximo para seguir estas estratégias que são baseadas em evidências e nos trazem seis passos para alinhar e coordenar os cuidados dos nossos pacientes graves.

A (Assess, Prevent and Manage Pain): Utilizar de escalas validadas para realizar o tratamento da dor do nosso paciente, realizando o mesmo o mais precoce possível, assim evitamos sedações desnecessárias e agitações.

B (Both Spontaneous Awakening Trials and Spontaneous Breathing Trials): Despertar diário para respiração espontânea diminui tempo de ventilação mecânica, além de conduzir o paciente a interagir com o meio e se situar em relação ao horário do dia, podendo até diminui delirium.

C (Choice of Analgesia and Sedation): Avaliar pelo menos uma vez ao dia o paciente pela equipe multidisciplinar para rever a real necessidade do uso de drogas sedativas, e se possível usar o minimo, sempre tratando a dor do paciente.

D (Delirium: assess, prevent and manage): Escolher adequadamente a sedação e analgesia dos pacientes, evitando o máximo a sedação prolongada, deixando reservado o uso de medicamentos para indicações precisas. Assim reduzimos a exposição dos pacientes as drogas utilizadas.

E (Early Mobility and Exercise): Implantar mobilização precoce por toda a equipe, com o objetivo de diminui delirium e os efeitos da restrição ao leito, além de diminuir tempo de ventilação mecânica e estádia na uti e hospital.

F (Family Engagement and Empowerment): Envolver a família é extremamente importante para o processo e o paciente. Sempre achamos que a proximidade da família poderá polemizar o atendimento e o tratamento, mas pelo contrário, isso só deixará a família mais próxima e confiante. A equipe deve jogar aberto com as familiares e os envolverem no processo de tratamento.

Vamos praticar evidências, pois nosso pacientes agradecem...

http://www.iculiberation.org/Pages/default.aspx

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23269131

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21169829

Fernando Acácio Batista

Educador Físico

Fisioterapeuta

Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Professor e Co-Fundador da Liga da Fisiointensiva

Professor da Fisioterapia Campos - Campinas

Professor da Especialização de Fisioterapia Intensiva SP- RJ

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva Adulto e Pediátrica IAPES ENSINO

Professor do Mestrado em Terapia Intensiva IBRATI

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto Assobrafi/Coffito

Especializado em Fisioterapia Respiratória

Especializado em Fisioterapia em UTI

Mestre em Terapia Intensiva

Retirada do suporte ventilatório em cardiopatas

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Sempre que falamos sobre desmame e extubação em pacientes cardiopatas devemos relembrar da fisiologia e fisiopatologia, pois isso será determinante para entender os processos que poderão afetar este grupo.

Quando retiramos o suporte ventilatório nestes pacientes veremos um incremento no trabalho muscular respiratório, levando a um aumento do desvio de fluxo sanguíneo para o diafragma e podendo induzir a isquemia cardíaca em pacientes coronariopatas.. Este efeito já foi bem descrito na literatura e em pacientes cardiopatas ele parece estar exacerbado, podendo atrapalhar o processo de desmame em cardiopatas. Apenas por curiosidade, em cardiopatas a literatura trás o treinamento muscular inspiratório com atenuador deste reflexo.

Outro fator é a diminuição rápida da pressão intrapleural quando passamos para a ventilação espontânea, podendo levar a um aumento na pré e pós carga, assim o paciente poderá evoluir para congestão pulmonar e obter falha no desmame, ou até necessitar de ventilação mecânica não invasiva. Este fenômeno é comum, pois quando em ventilação mecânica positiva conseguimos obter uma diminuição na pré carga, pois temos aumentos consideráveis na resistência vascular pulmonar com a aplicação da pressão positiva, o que beneficia muito os cardiopatas.

O aumento no tônus simpático é outro problema encontrado decorrente do estresse que o paciente poderá passar no processo de desmame ventilatório, promovendo descargas adrenérgicas levando a aumento da pressão arterial e aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio. 

Portanto o desmame em pacientes cardiopatas será sempre um desafio, mas existem quem defenda o desmame em PSV e quem defenda em TUBO T. Alguém está errado?

O que acham?

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24861350

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5106814/

http://eknygos.lsmuni.lt/springer/488/Part%203/7%20item.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28576127

Fernando Acácio Batista

Educador Físico e Fisioterapeuta

Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Co-fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Especializado em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especializado em Fisioterapia em UTI pelo HCFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela Assobrafir/Coffito

A desordem da Saúde

Com a paralisação dos caminhoneiros a mídia voltou a comentar sobre o caos no SUS e Hospitais pelos quais não recebem medicamentos frente ao ocorrido, mas devemos usar este incidente para relembrar algumas questões importantes em nosso País.

- Não é de hoje que o SUS passa pela precarização de seus serviços, com falta de profissionais de diversas áreas, sem contar que os profissionais que estão trabalhando nos setores públicos hospitalares realizam sua carga horária com sobrecarga de trabalho, atendendo duas, três ou até mais pacientes que deveriam. Isso compromete totalmente a qualidade da prestação de serviço, podendo levar aos profissionais cometerem erros graves que poderão tirar a vida dos pacientes. Também temos que lembrar a estafa mental e física que os profissionais passam diariamente, gerando doenças precoces e até incapacidade de trabalho. 

- A população está desordenada e muitos já chegam em setores públicos extremamente estressados com a falta de atendimento, demora nas filas e correria do dia a dia, o que faz com que estas pessoas descontem os problemas nos profissionais que muitas vezes não tem culpa e estão tentando realizar seu trabalho da melhor forma frente aos problemas.

- Outro ponto para avaliarmos é a constante falta de repasse de verbas para os hospitais, gerando um caos maior ainda de forma generalizada, demonstrando o total despreparo de nossos governantes com o SUS. O colapso está próximo de ocorrer, se já não podemos dizer que ele está em andamento, pois pagamos impostos para um sistema totalmente falido por falta de governabilidade, auditorias e vontade de que algo realmente ande nos trilhos. Hoje depender do SUS e deixar a vida na sorte, pois poucos centros tem realmente a capacidade de manter atendimentos adequados, porém temos bons exemplos de hospitais que atendem com excelência hoje e recebem repasses do governo.

- Quantos pacientes morrem diariamente nos corredores dos hospitais? Quando buscamos dados na internet chegamos a tomar susto pela quantidade de morte ocorrida por erros e falta de atendimento. E não sabemos se estes dados estão realmente atualizados.

A que ponto nosso SUS está chegando? Um sistema de saúde que na teoria é exemplo para o mundo, mas que na prática nos envergonha em muitas situações.

Qual será o desfecho das futuras reuniões que nossos governantes querer fazer para traçar o destino do SUS? Ele está fadado a afundar mesmo?

Cenas dos próximos capítulos...

http://portalms.saude.gov.br/sistema-unico-de-saude
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-59702014000100093
chrome-extension://oemmndcbldboiebfnladdacbdfmadadm/http://seer.uftm.edu.br/revistaeletronica/index.php/revistatriangulo/article/viewFile/45/67

Fernando Acácio Batista

Educador Físico e Fisioterapeuta

Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Co-fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Especializado em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especializado em Fisioterapia em UTI pelo HCFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela Assobrafir/Coffito

Cuidados com o cuff em pacientes criticos

Quando falamos de pacientes criticamente ventilados de forma invasiva, devemos sempre lembrar que o tubo traqueal é um artefato desconhecido e externo que está fazendo parte do paciente durante o uso de pressão positiva. Sua inserção impede o fechamento das cordas vocais e a proteção das vias aéreas, sendo um acesso para as bactérias progredirem pelo trato respiratório. Porém o tubo apresenta um balonete de cuff que veda o sistema, garantido a pressurização pulmonar e evitando que ocorra broncoaspirações. Em um estudo foi identificado que pressões de cuff menores que 20 cmH2O poderá resultar em microaspirações sendo um fator para PAV (pneumonia associada a VM). No entanto, este estudo de corte foi baseado em um único centro de estudo com alguns pacientes e nada garante que as microaspirações poderão ocorrer com pressões mais altas. 

O mais importante é identificar e se alertar aos inúmeros fatores que poderão predispor o paciente a PAV, sendo uma delas o ajuste constante da pressão do balonete do cuff, e mesmo assim o interessante é que  mantendo uma pressão adequada podemos observar lesões isquêmicas na traquéia principalmente em pacientes com choque séptico, além de vazamentos que ocorre entre o balonete e a traquéia pela não vedação adequada.

Outra influência importante poderia ser o formato do balonete do cuff (Barril, Cilíndrico e Cônico), este último parecendo ser o melhor para ajuste na traquéia e vedação, pois ele se adapta melhor as constantes mudanças de pressões no sistema e no formato anatômico do paciente. Além disso o balonete com poliuretano demonstrou melhores evidências, pois ocorrem menores riscos de dobras no balonete e assim menos broncoaspirações.

O fator humano é algo que poderá influenciar e muito neste processo, pois é recomendado a verificação da pressão do balonete pelo menos 2 vezes ao dia e se possível seria ideal mais vezes ou até na mudanças de decúbito, porém isso consome um grande tempo da equipe e poderá levar a inúmeros erros de controle. Hoje dispomos de alguns ventiladores mecânicos pelos quais fazem essa monitorização de forma contínua, facilitando assim este trabalho e diminuindo o consumo de tempo de recursos humanos, porém os resultados clínicos ainda não são totalmente favoráveis para demonstrar que seus custo supera a economia.

Por fim temos a recomendação de manter a pressão do balonete de cuff entre 20 a 30 cmH2O, com medições continuas se possível, caso não tenha disponível a tecnologia a verificação deverá ser rotineira com o intuito de minimizar a possibilidade PAV

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24572178

Qual a experiência de vocês na prática do dia a dia?

Fernando Acácio Batista

Educador Físico e Fisioterapeuta

Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Co-fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Especializado em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especializado em Fisioterapia em UTI pelo HCFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

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Eu faço traqueostomia para acelerar o desmame?

Em pacientes que fazem uso de ventilação mecânica prolongada e consequente desmame tem um desmame dificil, é comum a realização de traqueostomia com vários objetivos, sendo um deles para à facilitação do desmame ventilatório. 

A realização de tal procedimento engloba quais motivos? 

Eu devo programar um desmame mais prolongado alternando nebulização com volta para o ventilador mecânico para reexpansão? 

Estou fazendo o tratamento correto ou apenas usando empirismo? 

Eu monitoro variáveis que me indiquem necessidade de retornar para pressão positiva ou estou fazendo receita de bolo?

Um estudo comparou o uso da pressão de suporte com o colar de traqueostomia (nebulização), onde 500 pacientes foram submetidos à um procedimento de triagem de 5 dias, destes 316 não toleraram o procedimento e foram aleatoriamente designados para receber desmame com pressão de suporte (n = 155) ou colar de traqueostomia (n = 161). 

O resultado encontrado foi que 152 pacientes no grupo pressão de suporte, 68 (44,7%) foram desmamados; 22 (14,5%) morreram, já dos 160 pacientes no grupo colar de traqueostomia, 85 (53,1%) foram desmamados; 16 (10,0%) morreram. 

O tempo médio de desmame foi menor com o uso de colar de traqueostomia (15 dias versus pressão de suporte com 19 dias) P = 0,004. O uso do colar de traqueostomia obteve um desmame mais rápido do que os que utilizaram pressão de suporte nos pacientes que não toleraram o procedimento de triagem entre 12 e 120 horas (HR, 3,33; IC 95%, 1,44-7,70; P = 0,005), enquanto que o tempo de desmame foi equivalente com os dois métodos em pacientes que não toleraram o procedimento de triagem dentro de 0 a 12 horas.

A mortalidade foi equivalente nos grupos, tanto em uso de pressão de suporte como com colar de traqueostomia aos 6 meses (55,92% contra 51,25%, diferença de 4,67%, IC de 95%, "6,4% a 15,7%) e em 12 meses (66,45% vs 60,00%, diferença de 6,45%, IC 95%", 4,2 % para 17,1%).

O que podemos concluir com este estudo é que ao desmamar o paciente diretamente com a nebulização, poderemos diminuir em até 4 dias o processo e isso significa redução de custos hospitalares e alta mais cedo do setor de ventilação mecânica o que é ótimo para a empresa e para o paciente. Portanto precisamos refletir sobre a imposição de um protocolo que possa prolongar tal processo, já que estamos procurando um desmame mais rápido para nossos pacientes.

http://www.acsu.buffalo.edu/~grant/96.pdf

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapeuta Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Professor da Fisioterapia Campos - Campinas

Professor da especialização do Instituto de Fisioterapia - RJ

Professor do Mestrado em Terapia Intensiva do IBRATI

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestre em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Reanimação do recém-nascido pré-termo (RNPT): o que o fisioterapeuta precisa saber?

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Reanimação do recém-nascido pré-termo (RNPT): o que o fisioterapeuta precisa saber?

A maior parte dos RNPT necessita de ajuda para se adaptar à vida extrauterina no que diz respeito à transição cardiorrespiratória. Quanto menor a idade gestacional (IG) e/ou o peso ao nascer maior a necessidade de procedimentos de reanimação. As atuais diretrizes sobre RCP neonatal publicadas em 2016 pela Sociedade Brasileira de Pediatria dividiram as recomendações em dois manuais, um para os RNPT <34 semanas e outro para aqueles ≥34 semanas, ou seja, separaram os prematuros extremos e muito prematuros dos prematuros tardios (figura 1).   Pontuaremos aqui as diferenças e semelhanças de maior relevância para o fisioterapeuta entre as duas diretrizes.

No preparo para a assistência temos diferenças no quantitativo de profissionais de saúde na sala de parto destinados exclusivamente aos cuidados com o RN. Para o RNPT <34 a necessidade de reanimação deve ser sempre uma preocupação. Portanto, independentemente da presença de fatores de risco antenatais e/ou perinatais indica-se a presença de 2-3 profissionais, dentre estes pelo menos um pediatra. Para o RN ≥34 é fundamental a presença de pelo menos um profissional capaz de realizar os passos iniciais e a Ventilação com Pressão Positiva (VPP) por meio de máscara facial. Se na anamnese forem identificados fatores de risco perinatais, podem ser necessários 2-3 profissionais, dentre estes pelo menos um médico, preferencialmente pediatra.

Ao nascimento do RN devem-se fazer 3 perguntas:

1.       Gestação a termo?

2.       Respirando ou chorando?

3.       Tônus em flexão?

Estas questões indicam a vitalidade do RN e nortearão as condutas iniciais, uma vez que o ≥34 semanas só será conduzido à mesa de reanimação no caso de resposta “não” a pelo menos uma destas perguntas. Já o <34 semanas sempre será conduzido à referida mesa.

Indica-se o clampeamento tardio do cordão umbilical no RN com boa vitalidade em ambos os casos, porém no RN <34 recomenda-se aguardar entre 30-60 segundos após o nascimento, enquanto no ≥34 recomenda-se realizar o clampeamento entre 1-3 minutos. O clampeamento imediato deverá ser realizado quando a circulação placentária não estiver intacta ou se o RN não apresentar boa vitalidade.

 Os passos iniciais da estabilização/reanimação atuam como um estímulo sensorial importante para o início da respiração e devem sempre ser executados em até 30 segundos e de forma simultânea. Esses passos, de forma geral, incluem prover calor, posicionar a cabeça para manter Vias Aéreas (VA) pérvias, aspirar VA se necessário e secar, contudo existem algumas particularidades (Quadro 1).

Após esses passos avalia-se respiração devendo esta ser o suficiente pra manter a frequência cardíaca (FC) >100 bpm. No RNPT <34, nem sempre é possível detectar o sinal do sensor de oxímetro logo após os passos iniciais. Quando possível detectar, considerar os valores de Saturação de Oxigenio (SpO2) desejável segundo a idade pós natal (Tabela 1).

Tabela 1 - Valores de SatO2  pré-ductais desejáveis, segundo a idade  pós-natal
Minutos de vida	SatO2 pré – ductal
Até 5	70 - 80%
5 – 10	80 - 90%
>10	85 - 95%
Obs.: Valores considerados para ambas as idades gestacionais.

O RNPT <34 que está bem deve seguir as rotinas da sala de parto e ser transportado à UTIN mantendo-se cuidados inerentes à estabilização, enquanto o RN ≥34 deve ser mantido em contato com a mãe sala de parto e observado.

A Ventilação por Pressão Positiva (VPP) deve ser inciada no 1º minuto de vida em todo RN em apneia e/ou respiração irregular e/ou bradicárdico (<100 bpm). A execução correta da técnica tem papel fundamental no successo da ventilação. No RNPT <34 que esteja normocárdico, mas com desconforto respiratório ou SatO2 baixa devemos considerar o uso de Pressão Positiva Contínua na Via Aérea (CPAP) na sala de parto. No RN ≥34, enquanto um profissional executa a VPP o outro deve fixar os eletrodos do monitor cardíaco e o sensor do oxímetro.

Na realização da VPP em sala de parto, sugere-se o balão autoinflável somente na ausência do ventilador mecânico manual em T, devido este último apresentar maior precisão no ajuste. As interfaces para VPP são a máscara facial e a cânula traqueal, e no caso dos RN ≥34 pode-se usar ainda a máscara laríngea na impossibilidade de intubação traqueal, exceto no RN com peso <2.000g. Os ajustes inerentes à VPP são descritos no Quadro 2.

Quadro 2 – Ajustes no uso de VPP
VPP c/ máscara facial	< 34 semanas		≥ 34 semanas
O2 suplementar	30%		ar ambiente
Incremento O2	Verificar e corrigir técnica de VPP antes de incrementar. Incrementar 20% e aguardar 30 s para monitorar SatO2.
Fluxo gasoso	5-15 L/min
Pressão máxima circuito	30-40 cmH2O
Pressão Inspiratória (PI)	20-25 cmH2O
PEEP	4-6 cmH2O	5 cmH2O
Frequência	40-60 movimentos/minuto (regra prática“ocluuui/solta/solta”)
Após as 5 primeiras ventilações reajustar PI de modo a visualizar o movimento torácico leve e auscultar entrada de ar nos pulmões.
VPP c/ cânula traqueal	Mesmo fluxo, frequência, pressões e critérios p/ incrementar O2 que na VPP c/ máscara
O2 suplementar:	Depende da indicação de interface de cânula.
§  Se indicada por falha na correção da técnica de VPP	30%	ar ambiente
§ Se indicada por FC <100 bpm mesmo c/ técnica correta de VPP	Inciar com mesma concentração oferecida antes da intubação
Diâmetro cânula (mm) por idade gestacional (IG) e/ou peso	2,0 [<28/<1000g]; 3,5 [28-34/1-2000g]	3,5 [34-38/2-3000g]; 3,5-4,0 [>38/>3000g]
Profundidade da cânula (cm) - marca no lábio superior por IG	5,5 [23-24]; 6,0[25-26]; 6,5[27-29]; 7,0 [30-32]; 7,5 [33-34]	7,5 [34]; 8,0 [35-37] 8,5 [38-40]; 9,0 [≥41]
	Se IG desconhecida, usar regra: peso estimado (Kg) + 6

A avaliação da resposta à VPP com máscara facial e com cânula traqueal é semelhante e se dá após 30 segundos, verificando-se a FC, respiração e SatO2. No RNPT <34 com boa FC e respiração, mas SatO2 baixa e/ou desconforto respiratório, sempre considerar CPAP antes de transporte à UTIN.

De forma geral, a sequência após falha de algum dos procedimentos mesmo com verificação/correção de técnica segue: VPP com máscara facial ► VPP com cânula traqueal ► continuar e aumentar oferta de O2 60-100% ► continuar e realizar massagem cardíaca ► cateterismo venoso umbilical de urgência e adrenalina ► verificação/correção da técnica.

As questões morais e éticas envolvidas na decisão de interrupção da RCP são controversas e dependem do contexto no qual estão inseridas.

Particularmente 2 pontos nos chamaram a atenção, entre outros:

I)  No procedimento de aspiração, faz-se importante evitar:

- Faringe posterior (orofaringe): pelo risco de espasmo laríngeo e estímulo vagal, podendo levar à hipoxemia e bradicardia;

- Hipofaringe: pelo risco, principalmente, de atelectasia.

Neste caso subentende-se que a técnica correta seria progredir com a sonda até a nasofaringe, apenas (figura 2).

                II) Faz-se necessário um cuidado redobrado ao se administrar oxigênio suplementar, justamente pelo fato de que a hiperóxia gera radicais livres, que por sua vez culminam com oxidação enzimática, inibição da síntese proteica e peroxidação lipídica. No < 34 semanas o O2 a 100% está relacionado a lesões inflamatórias em nível sistêmico¹ e no premturo ≥34 uma FiO2 que leve à SpO2 > 95% gera atraso na respiração espontânea do bebê e aumento na mortalidade².

Para resumir é possível destacar 3 possibilidades ao nascimento de um RNPT:

ü  Situação “A”: FC > 100, respiração regular, sem DR e boa SpO2;

ü  Situação “B”: FC > 100, com DR ou Spo2 baixa = considerar CPAP;

ü  Situação “C”: FC < 100 ou apneia ou respiração irregular = VPP.

A massagem cardíaca está reservada aos casos em que mesmo após 30 seg de VPP com técnica adequada a FC permanece < 60 bpm, o que indica que a hipoxemia ou acidose metabólica podem estar deprimindo o miocárdio.

Percebemos que a VPP é a ação mais efetiva da reanimação neonatal e que a mesma precisa ocorrer nos primeiros 60 segundos de vida, o chamado “Minuto Ouro”. Tanto esta quanto o CPAP, quando bem indicado e aplicado no RNPT de forma precoce na sala de parto, pode prevenir a intubação orotraqueal, reduzindo a exposição à ventilação mecânica e consequentemente a seus efeitos adversos³. O fisioterapeuta possui competência na avaliação da mecânica e função respiratória, manutenção da permeabilidade de VA, indicação/aplicação do CPAP, gerenciamento da ventilação mecânica e realização de procedimentos relacionados à permeabilidade da VA (seja artificial ou não), bem como na interação multidisciplinar na tomada de decisão do RN crítico, sendo assim um profissional importante na sala de parto para assistência de qualidade à estabilização do bebê prematuro.

REFERÊNCIAS:

1.  SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Reanimação do Prematuro <34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria São Paulo, jan. 2016.
2. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria. São Paulo, jan. 2016.
3. NARENDRAN, V., et al.  Early Bubble CPAP and Outcomes in ELBW Preterm Infants. Journal of Perinatology, Apr-May; v.23,n.3, p.195–9

Paulo Douglas de Oliveira Andrade

Fisioterapeuta da UTI Pediátrica do Hospital de Clínicas – Belém

Fisioterapeuta da UTI Neonatal da Santa Casa de Misericórdia - Belém

Especialista Profissional em Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal

Mestre em Doenças Tropicais

Professor Adjunto I da UFPA

Clara Narcisa Silva Almeida

Acadêmica de Fisioterapia (Universidade Federal do Pará – FFTO/UFPA)

Extensionista no Projeto de Reabilitação Pulmonar (UFPA)

http://lattes.cnpq.br/4516274349901128