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Reanimação do
recém-nascido pré-termo (RNPT): o que o fisioterapeuta precisa saber?
A maior parte dos RNPT necessita de ajuda para se adaptar à vida
extrauterina no que diz respeito à transição cardiorrespiratória. Quanto menor
a idade gestacional (IG) e/ou o peso ao nascer maior a necessidade de
procedimentos de reanimação. As atuais diretrizes sobre RCP neonatal publicadas
em 2016 pela Sociedade Brasileira de Pediatria dividiram as recomendações em
dois manuais, um para os RNPT <34 semanas e outro para aqueles ≥34 semanas,
ou seja, separaram os prematuros extremos e muito prematuros dos prematuros
tardios (figura 1). Pontuaremos aqui as diferenças e semelhanças de
maior relevância para o fisioterapeuta entre as duas diretrizes.
No preparo para a assistência temos diferenças no
quantitativo de profissionais de saúde na sala de parto destinados
exclusivamente aos cuidados com o RN. Para o RNPT <34 a necessidade de
reanimação deve ser sempre uma preocupação. Portanto, independentemente da
presença de fatores de risco antenatais e/ou perinatais indica-se a presença de 2-3
profissionais, dentre estes pelo menos um pediatra. Para o RN ≥34
é fundamental a
presença de pelo menos um profissional capaz de realizar os passos iniciais e a
Ventilação com Pressão Positiva (VPP) por meio de máscara facial. Se na
anamnese forem identificados fatores de risco perinatais, podem ser necessários
2-3 profissionais, dentre estes pelo menos um médico, preferencialmente
pediatra.
Ao nascimento do RN devem-se fazer 3 perguntas:
1. Gestação
a termo?
2. Respirando
ou chorando?
3. Tônus
em flexão?
Estas questões indicam a vitalidade do RN e nortearão
as condutas iniciais, uma vez que o ≥34 semanas só será conduzido à mesa de reanimação no
caso de resposta “não” a pelo menos uma destas perguntas. Já o <34 semanas
sempre será conduzido à referida mesa.
Indica-se o clampeamento tardio do cordão umbilical no
RN com boa vitalidade em ambos os casos, porém no RN <34 recomenda-se
aguardar entre 30-60 segundos após o nascimento, enquanto no ≥34 recomenda-se
realizar o clampeamento entre 1-3 minutos. O clampeamento imediato deverá ser
realizado quando a circulação placentária não estiver intacta ou se o RN não
apresentar boa vitalidade.
Os passos
iniciais da estabilização/reanimação atuam como um estímulo sensorial
importante para o início da respiração e devem sempre ser executados em até 30
segundos e de forma simultânea. Esses passos, de forma geral, incluem prover
calor, posicionar a cabeça para manter Vias Aéreas (VA) pérvias,
aspirar VA se necessário e secar, contudo existem algumas particularidades
(Quadro 1).
Após esses passos avalia-se respiração devendo esta ser
o suficiente pra manter a frequência cardíaca (FC) >100 bpm. No RNPT <34,
nem sempre é
possível detectar o sinal do sensor de oxímetro logo após os passos iniciais.
Quando possível detectar, considerar os valores de Saturação de Oxigenio (SpO2)
desejável segundo a idade pós natal (Tabela 1).
Tabela 1 - Valores de SatO2 pré-ductais desejáveis, segundo a
idade pós-natal
|
Minutos de vida
|
SatO2 pré – ductal
|
Até 5
|
70 - 80%
|
5 – 10
|
80 - 90%
|
>10
|
85 - 95%
|
Obs.: Valores considerados
para ambas as idades gestacionais.
|
O RNPT <34 que está bem deve seguir as rotinas da
sala de parto e ser transportado à UTIN mantendo-se cuidados inerentes à
estabilização, enquanto o RN ≥34 deve
ser mantido em contato com a mãe sala de parto e observado.
A Ventilação por Pressão
Positiva (VPP) deve ser inciada no 1º minuto de vida em todo RN em apneia e/ou respiração
irregular e/ou bradicárdico (<100 bpm). A execução correta da técnica tem
papel fundamental no successo da ventilação. No RNPT <34 que esteja
normocárdico, mas com desconforto respiratório ou SatO2 baixa devemos
considerar o uso de Pressão Positiva Contínua na Via Aérea (CPAP) na sala de
parto. No RN ≥34, enquanto um profissional executa a VPP o outro deve fixar os
eletrodos do monitor cardíaco e o sensor do oxímetro.
Na realização da VPP em sala de parto, sugere-se o
balão autoinflável somente na ausência do ventilador mecânico manual em T, devido este
último apresentar
maior precisão no ajuste. As interfaces
para VPP são a máscara facial e a cânula traqueal, e no caso dos RN ≥34 pode-se
usar ainda a máscara laríngea na impossibilidade de intubação traqueal, exceto
no RN com peso <2.000g. Os ajustes inerentes à VPP são descritos no Quadro
2.
Quadro 2
– Ajustes no uso
de VPP
|
VPP
c/ máscara facial
|
<
34 semanas
|
≥
34 semanas
|
O2 suplementar
|
30%
|
ar ambiente
|
Incremento O2
|
Verificar e corrigir técnica de VPP antes de incrementar.
Incrementar 20% e aguardar 30 s para monitorar SatO2.
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Fluxo gasoso
|
5-15 L/min
|
Pressão máxima circuito
|
30-40
cmH2O
|
Pressão Inspiratória (PI)
|
20-25
cmH2O
|
PEEP
|
4-6 cmH2O
|
5 cmH2O
|
Frequência
|
40-60 movimentos/minuto (regra
prática“ocluuui/solta/solta”)
|
Após as
5 primeiras ventilações reajustar PI de modo a visualizar o movimento
torácico leve e auscultar entrada de ar nos pulmões.
|
VPP c/ cânula traqueal
|
Mesmo fluxo, frequência, pressões e critérios p/
incrementar O2 que na VPP c/ máscara
|
O2 suplementar:
|
Depende da indicação de interface de cânula.
|
§ Se
indicada por falha na correção da técnica de VPP
|
30%
|
ar ambiente
|
§ Se
indicada por FC <100 bpm mesmo c/ técnica correta de VPP
|
Inciar com mesma concentração oferecida antes da
intubação
|
Diâmetro cânula (mm) por idade gestacional (IG)
e/ou peso
|
2,0
[<28/<1000g];
3,5
[28-34/1-2000g]
|
3,5
[34-38/2-3000g];
3,5-4,0
[>38/>3000g]
|
Profundidade da cânula (cm) - marca no lábio
superior por IG
|
5,5
[23-24]; 6,0[25-26]; 6,5[27-29];
7,0 [30-32];
7,5
[33-34]
|
7,5
[34]; 8,0 [35-37]
8,5
[38-40]; 9,0 [≥41]
|
Se IG desconhecida, usar regra: peso estimado
(Kg) + 6
|
|
|
|
|
A avaliação da resposta à
VPP com máscara facial e com cânula traqueal é semelhante e se dá após 30
segundos, verificando-se a FC, respiração e SatO2. No RNPT <34 com boa FC e
respiração, mas SatO2 baixa e/ou desconforto respiratório, sempre considerar
CPAP antes de transporte à UTIN.
De forma geral, a sequência
após falha de algum dos procedimentos mesmo com verificação/correção de técnica
segue: VPP com máscara facial ► VPP com cânula traqueal ► continuar e aumentar
oferta de O2 60-100% ► continuar e realizar massagem cardíaca ► cateterismo venoso
umbilical de urgência e adrenalina ►
verificação/correção da técnica.
As questões morais e éticas
envolvidas na decisão de interrupção da RCP são controversas e dependem do
contexto no qual estão inseridas.
Particularmente 2 pontos nos
chamaram a atenção, entre outros:
I) No procedimento de aspiração, faz-se importante
evitar:
- Faringe posterior (orofaringe): pelo risco de
espasmo laríngeo e estímulo vagal, podendo levar à hipoxemia e bradicardia;
- Hipofaringe: pelo risco, principalmente, de
atelectasia.
Neste caso subentende-se que a técnica correta seria progredir com a
sonda até a nasofaringe, apenas (figura 2).
II) Faz-se necessário um cuidado redobrado ao se
administrar oxigênio suplementar, justamente pelo fato de que a hiperóxia gera
radicais livres, que por sua vez culminam com oxidação enzimática, inibição da
síntese proteica e peroxidação lipídica. No < 34 semanas o O2 a 100% está
relacionado a lesões inflamatórias em nível sistêmico1 e no premturo
≥34 uma FiO2 que leve à SpO2 > 95% gera atraso na respiração espontânea do
bebê e aumento na mortalidade2.
Para resumir é possível destacar 3 possibilidades ao
nascimento de um RNPT:
ü Situação
“A”: FC > 100, respiração regular, sem DR e boa SpO2;
ü Situação
“B”: FC > 100, com DR ou Spo2 baixa = considerar CPAP;
ü Situação
“C”: FC < 100 ou apneia ou respiração irregular = VPP.
A massagem cardíaca está
reservada aos casos em que mesmo após 30 seg de VPP com técnica adequada a FC
permanece < 60 bpm, o que indica que a hipoxemia ou acidose metabólica podem
estar deprimindo o miocárdio.
Percebemos que a VPP é a
ação mais efetiva da reanimação neonatal e que a mesma precisa ocorrer nos
primeiros 60 segundos de vida, o chamado “Minuto Ouro”. Tanto esta quanto o CPAP,
quando bem indicado e aplicado no RNPT de forma precoce na sala de parto, pode prevenir a intubação
orotraqueal, reduzindo a exposição à ventilação mecânica e consequentemente a seus
efeitos adversos3. O fisioterapeuta possui competência na avaliação
da mecânica e função respiratória,
manutenção da permeabilidade de VA, indicação/aplicação do CPAP, gerenciamento
da ventilação mecânica e realização de procedimentos relacionados à
permeabilidade da VA (seja artificial ou não), bem como na interação multidisciplinar na tomada de decisão do RN
crítico, sendo assim um profissional importante na sala de parto para assistência
de qualidade à estabilização do
bebê prematuro.
REFERÊNCIAS:
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Reanimação do Prematuro <34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria São Paulo, jan. 2016.
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria. São Paulo, jan. 2016.
- NARENDRAN, V., et al. Early Bubble CPAP and Outcomes in ELBW Preterm Infants. Journal of Perinatology, Apr-May; v.23,n.3, p.195–9
Paulo Douglas de Oliveira Andrade
Fisioterapeuta da UTI Pediátrica do
Hospital de Clínicas – Belém
Fisioterapeuta da UTI Neonatal da
Santa Casa de Misericórdia - Belém
Especialista Profissional em
Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal
Mestre em Doenças Tropicais
Professor Adjunto I da UFPA
Clara Narcisa Silva Almeida
Acadêmica
de Fisioterapia (Universidade Federal do Pará – FFTO/UFPA)
Extensionista
no Projeto de Reabilitação Pulmonar (UFPA)
