Reanimação do recém-nascido pré-termo (RNPT): o que o fisioterapeuta precisa saber?

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Reanimação do recém-nascido pré-termo (RNPT): o que o fisioterapeuta precisa saber?

A maior parte dos RNPT necessita de ajuda para se adaptar à vida extrauterina no que diz respeito à transição cardiorrespiratória. Quanto menor a idade gestacional (IG) e/ou o peso ao nascer maior a necessidade de procedimentos de reanimação. As atuais diretrizes sobre RCP neonatal publicadas em 2016 pela Sociedade Brasileira de Pediatria dividiram as recomendações em dois manuais, um para os RNPT <34 semanas e outro para aqueles ≥34 semanas, ou seja, separaram os prematuros extremos e muito prematuros dos prematuros tardios (figura 1).   Pontuaremos aqui as diferenças e semelhanças de maior relevância para o fisioterapeuta entre as duas diretrizes.

No preparo para a assistência temos diferenças no quantitativo de profissionais de saúde na sala de parto destinados exclusivamente aos cuidados com o RN. Para o RNPT <34 a necessidade de reanimação deve ser sempre uma preocupação. Portanto, independentemente da presença de fatores de risco antenatais e/ou perinatais indica-se a presença de 2-3 profissionais, dentre estes pelo menos um pediatra. Para o RN ≥34 é fundamental a presença de pelo menos um profissional capaz de realizar os passos iniciais e a Ventilação com Pressão Positiva (VPP) por meio de máscara facial. Se na anamnese forem identificados fatores de risco perinatais, podem ser necessários 2-3 profissionais, dentre estes pelo menos um médico, preferencialmente pediatra.

Ao nascimento do RN devem-se fazer 3 perguntas:

1.       Gestação a termo?

2.       Respirando ou chorando?

3.       Tônus em flexão?

Estas questões indicam a vitalidade do RN e nortearão as condutas iniciais, uma vez que o ≥34 semanas só será conduzido à mesa de reanimação no caso de resposta “não” a pelo menos uma destas perguntas. Já o <34 semanas sempre será conduzido à referida mesa.

Indica-se o clampeamento tardio do cordão umbilical no RN com boa vitalidade em ambos os casos, porém no RN <34 recomenda-se aguardar entre 30-60 segundos após o nascimento, enquanto no ≥34 recomenda-se realizar o clampeamento entre 1-3 minutos. O clampeamento imediato deverá ser realizado quando a circulação placentária não estiver intacta ou se o RN não apresentar boa vitalidade.

 Os passos iniciais da estabilização/reanimação atuam como um estímulo sensorial importante para o início da respiração e devem sempre ser executados em até 30 segundos e de forma simultânea. Esses passos, de forma geral, incluem prover calor, posicionar a cabeça para manter Vias Aéreas (VA) pérvias, aspirar VA se necessário e secar, contudo existem algumas particularidades (Quadro 1).

Após esses passos avalia-se respiração devendo esta ser o suficiente pra manter a frequência cardíaca (FC) >100 bpm. No RNPT <34, nem sempre é possível detectar o sinal do sensor de oxímetro logo após os passos iniciais. Quando possível detectar, considerar os valores de Saturação de Oxigenio (SpO2) desejável segundo a idade pós natal (Tabela 1).

Tabela 1 - Valores de SatO2  pré-ductais desejáveis, segundo a idade  pós-natal
Minutos de vida	SatO2 pré – ductal
Até 5	70 - 80%
5 – 10	80 - 90%
>10	85 - 95%
Obs.: Valores considerados para ambas as idades gestacionais.

O RNPT <34 que está bem deve seguir as rotinas da sala de parto e ser transportado à UTIN mantendo-se cuidados inerentes à estabilização, enquanto o RN ≥34 deve ser mantido em contato com a mãe sala de parto e observado.

A Ventilação por Pressão Positiva (VPP) deve ser inciada no 1º minuto de vida em todo RN em apneia e/ou respiração irregular e/ou bradicárdico (<100 bpm). A execução correta da técnica tem papel fundamental no successo da ventilação. No RNPT <34 que esteja normocárdico, mas com desconforto respiratório ou SatO2 baixa devemos considerar o uso de Pressão Positiva Contínua na Via Aérea (CPAP) na sala de parto. No RN ≥34, enquanto um profissional executa a VPP o outro deve fixar os eletrodos do monitor cardíaco e o sensor do oxímetro.

Na realização da VPP em sala de parto, sugere-se o balão autoinflável somente na ausência do ventilador mecânico manual em T, devido este último apresentar maior precisão no ajuste. As interfaces para VPP são a máscara facial e a cânula traqueal, e no caso dos RN ≥34 pode-se usar ainda a máscara laríngea na impossibilidade de intubação traqueal, exceto no RN com peso <2.000g. Os ajustes inerentes à VPP são descritos no Quadro 2.

Quadro 2 – Ajustes no uso de VPP
VPP c/ máscara facial	< 34 semanas		≥ 34 semanas
O2 suplementar	30%		ar ambiente
Incremento O2	Verificar e corrigir técnica de VPP antes de incrementar. Incrementar 20% e aguardar 30 s para monitorar SatO2.
Fluxo gasoso	5-15 L/min
Pressão máxima circuito	30-40 cmH2O
Pressão Inspiratória (PI)	20-25 cmH2O
PEEP	4-6 cmH2O	5 cmH2O
Frequência	40-60 movimentos/minuto (regra prática“ocluuui/solta/solta”)
Após as 5 primeiras ventilações reajustar PI de modo a visualizar o movimento torácico leve e auscultar entrada de ar nos pulmões.
VPP c/ cânula traqueal	Mesmo fluxo, frequência, pressões e critérios p/ incrementar O2 que na VPP c/ máscara
O2 suplementar:	Depende da indicação de interface de cânula.
§  Se indicada por falha na correção da técnica de VPP	30%	ar ambiente
§ Se indicada por FC <100 bpm mesmo c/ técnica correta de VPP	Inciar com mesma concentração oferecida antes da intubação
Diâmetro cânula (mm) por idade gestacional (IG) e/ou peso	2,0 [<28/<1000g]; 3,5 [28-34/1-2000g]	3,5 [34-38/2-3000g]; 3,5-4,0 [>38/>3000g]
Profundidade da cânula (cm) - marca no lábio superior por IG	5,5 [23-24]; 6,0[25-26]; 6,5[27-29]; 7,0 [30-32]; 7,5 [33-34]	7,5 [34]; 8,0 [35-37] 8,5 [38-40]; 9,0 [≥41]
	Se IG desconhecida, usar regra: peso estimado (Kg) + 6

A avaliação da resposta à VPP com máscara facial e com cânula traqueal é semelhante e se dá após 30 segundos, verificando-se a FC, respiração e SatO2. No RNPT <34 com boa FC e respiração, mas SatO2 baixa e/ou desconforto respiratório, sempre considerar CPAP antes de transporte à UTIN.

De forma geral, a sequência após falha de algum dos procedimentos mesmo com verificação/correção de técnica segue: VPP com máscara facial ► VPP com cânula traqueal ► continuar e aumentar oferta de O2 60-100% ► continuar e realizar massagem cardíaca ► cateterismo venoso umbilical de urgência e adrenalina ► verificação/correção da técnica.

As questões morais e éticas envolvidas na decisão de interrupção da RCP são controversas e dependem do contexto no qual estão inseridas.

Particularmente 2 pontos nos chamaram a atenção, entre outros:

I)  No procedimento de aspiração, faz-se importante evitar:

- Faringe posterior (orofaringe): pelo risco de espasmo laríngeo e estímulo vagal, podendo levar à hipoxemia e bradicardia;

- Hipofaringe: pelo risco, principalmente, de atelectasia.

Neste caso subentende-se que a técnica correta seria progredir com a sonda até a nasofaringe, apenas (figura 2).

                II) Faz-se necessário um cuidado redobrado ao se administrar oxigênio suplementar, justamente pelo fato de que a hiperóxia gera radicais livres, que por sua vez culminam com oxidação enzimática, inibição da síntese proteica e peroxidação lipídica. No < 34 semanas o O2 a 100% está relacionado a lesões inflamatórias em nível sistêmico¹ e no premturo ≥34 uma FiO2 que leve à SpO2 > 95% gera atraso na respiração espontânea do bebê e aumento na mortalidade².

Para resumir é possível destacar 3 possibilidades ao nascimento de um RNPT:

ü  Situação “A”: FC > 100, respiração regular, sem DR e boa SpO2;

ü  Situação “B”: FC > 100, com DR ou Spo2 baixa = considerar CPAP;

ü  Situação “C”: FC < 100 ou apneia ou respiração irregular = VPP.

A massagem cardíaca está reservada aos casos em que mesmo após 30 seg de VPP com técnica adequada a FC permanece < 60 bpm, o que indica que a hipoxemia ou acidose metabólica podem estar deprimindo o miocárdio.

Percebemos que a VPP é a ação mais efetiva da reanimação neonatal e que a mesma precisa ocorrer nos primeiros 60 segundos de vida, o chamado “Minuto Ouro”. Tanto esta quanto o CPAP, quando bem indicado e aplicado no RNPT de forma precoce na sala de parto, pode prevenir a intubação orotraqueal, reduzindo a exposição à ventilação mecânica e consequentemente a seus efeitos adversos³. O fisioterapeuta possui competência na avaliação da mecânica e função respiratória, manutenção da permeabilidade de VA, indicação/aplicação do CPAP, gerenciamento da ventilação mecânica e realização de procedimentos relacionados à permeabilidade da VA (seja artificial ou não), bem como na interação multidisciplinar na tomada de decisão do RN crítico, sendo assim um profissional importante na sala de parto para assistência de qualidade à estabilização do bebê prematuro.

REFERÊNCIAS:

1.  SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Reanimação do Prematuro <34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria São Paulo, jan. 2016.
2. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria. São Paulo, jan. 2016.
3. NARENDRAN, V., et al.  Early Bubble CPAP and Outcomes in ELBW Preterm Infants. Journal of Perinatology, Apr-May; v.23,n.3, p.195–9

Paulo Douglas de Oliveira Andrade

Fisioterapeuta da UTI Pediátrica do Hospital de Clínicas – Belém

Fisioterapeuta da UTI Neonatal da Santa Casa de Misericórdia - Belém

Especialista Profissional em Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal

Mestre em Doenças Tropicais

Professor Adjunto I da UFPA

Clara Narcisa Silva Almeida

Acadêmica de Fisioterapia (Universidade Federal do Pará – FFTO/UFPA)

Extensionista no Projeto de Reabilitação Pulmonar (UFPA)

http://lattes.cnpq.br/4516274349901128

Gestão de pessoas - valores

Quando o assunto é gestão de pessoas e você é um líder de determinada equipe, se faz necessário entender alguns pontos para que sua gestão se torne um sucesso, assim entender valores é uma das várias etapas destes processos.

Podemos dizer que valores são um conjunto de características de uma determinada pessoa ou organização, que determinam a forma como a pessoa ou organização irá se comportar e interagir com outros.

Assim podemos dividir os valores de uma pessoa em:

• Instrumentais: Trata-se de valores que mudam durante todo o período de nossas vidas, pois eles são superficiais e os designamos para valores de coisas como por exemplo algum bem material que signifique algo para alguém. Assim com o passar dos anos esses valores tendem a se alterar constantemente, mas também existem pessoas ligadas a materiais, os tendo como seus maiores valores. Assim identificando este perfil em nosso colaborador, podemos propiciar para ele em determinado momento o melhor método de estimulo e o tornar mais próximo de nós durante a sua jornada na empresa.

• Terminais: Trata-se de valore que você escolhe para a sua vida, como por exemplo um objetivo de se formar em tal profissão, ou de constituir família, ou falando de empresa determinado cargo ou salário a se alcançar. Este tipo de valor tende a não mudar ao longo da vida, pois é algo relacionado com sua busca e muitas vezes atrelado até ao ego. Identificar isso em seu colaborador é importantíssimo, pois um bom líder nunca apaga sue funcionário, pelo contrário, o trás para os processos e o desenvolve para um melhor aproveitamento e aparecimento dentro do ambiente organizacional.

Ao falarmos de valores não podemos deixar de citar as atitudes no trabalho que se dá por uma soma de comportamento, afeto e cognição, fatores estes atrelados ao uma maior ou meno aproveitamento dentro da estrutura organizacional. Estudar o comportamento do colaborador nos trará respostar precisas para entender sua relação com o trabalho e o envolvimento, assim como o afeto pelo qual o mesmo tem pela empresa, pela sua cultura e sua liderança, fechando assim a tríade com a cognição que nos demonstrará a habilidade que o mesmo tem com os desafios do dia a dia.

Portanto mais um vez podemos vivenciar que a gestão de pessoas é muito complexo e não basta ter um cargo de liderança se não temos a habilidade de realizar a mesma.

http://repositorio.ul.pt/bitstream/10451/1022/1/18096_ulsd_dep.17638_TESE_MESTRADO_AS_17022009.pdf

http://bibliotecadigital.fgv.br/dspace/handle/10438/3529

https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/80517/000903839.pdf?seque

Até a próxima...

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Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapeuta Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Especializando em MBA em Gestão em Serviços de Saúde

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

Indicadores no Hospital - Introdução

Todo hospital precisa de indicadores para mostrar seus resultados e o desempenho da unidade, mas como seriam esses indicadores?

Por definição indicadores são dados coletados rotineiramente, padronizados e que nos permite a comparação dentro e fora de nosso serviço, além de fornecer informações importante sobre a característica de tal problema que queremos solucionar, descobrir e monitorar. Para um hospital é muito comum encontrarmos indicadores como a média de permanência do paciente, ou seja número de pacientes dia, números de alta dia, taxa de ocupação pelo número de pacientes leito, índice de rotatividade, taxa de mortalidade hospitalar, taxa de infecção hospitalar, taxa de infecção por procedimento de risco, entre outras.

Estes números obtidos podem ser expressos por:

• Números absolutos que são provenientes de contagens, como por exemplo a presença de uma doença por um período em alguma região ou hospital.
• Números relativos que são os valores absolutos expressos em relação a outros valores também absolutos, sendo as proporções, coeficientes, razões e índices.

Mas é interessante que os indicadores apresentem atributos como validade, sensibilidade, especificidade, simplicidade, objetividade e baixo custo. Porém nós podemos criar um indicador em nosso hospital e para isso precisamos responder algumas perguntas:

1. Qual o nome do indicador?
2. Como irei realizar os cálculos?
3. Usarei tipo, taxa, coeficiente, índice, número absoluto, entre outros?
4. Quem fará a coleta de dados e tabulação?
5. Onde as informações serão colhidas?
6. Qual a amostra e a frequência da medição?
7. Qual o meu objetivo com esse indicador? 

Dentro do objetivo temos que entender qual é o tipo do indicador usado, como por exemplo indicadores sentinelas, de resultados, processos, gestão, estrutura e por aí vai.

Um exemplo clássico de indicador é o de mortalidade

Relação percentual entre o n° de óbitos ocorridos no hospital em determinado mês e o n° de saídas no mesmo período.

Então ao criarmos indicadores devemos pensar na estrutura do serviço, ou seja, particular próprio, ou particular que atende variados convênios, ou SUS que ganha valores de pacotes fechados por internações.

Vamos a outro exemplo:

Vamos calcular que o SUS pague 20,06 reais pela maior permanência, porém o custo do paciente sempre será variável pela instituição e vamos supor que gire em torno de 150,00 a 250,00 reais e o paciente ficou 3 dias internado em unidade de internação. A permanência média coberta pelo SUS são 3 dias, assim o hospital receberá 60,18 reais do SUS e terá uma gasto de 450,00 reais, totalizando um prejuízo de 383,82 reais. Portanto antes de mais nada precisamos entender o sistema do nosso Hospital para falar de indicadores, prejuízos e lucros.

Só assim entenderemos a importância de tais indicadores e que os mesmo não podem ser usados de forma indiscriminada, apenas produzindo dados irrelevantes para sua unidade. Eles devem ser objetivos e nos mostrar o real problema, para assim trabalharmos nas soluções. Além disso os indicadores poderão ser utilizados por todas as equipes dentro de uma unidade hospitalar, gerando assim dados que demonstrem a qualidade do serviço e ou sua equipe frente aos desafios que nos cercam dia a dia.

Espero ter clareado um pouco o assunto, porém de forma resumida, pois o assunto é amplo e este será apenas a primeira postagem de muitas que espero fazer sobre indicadores.

http://www.scielo.br/pdf/icse/v14n34/aop1210

http://www.saocamilo-sp.br/pdf/mundo_saude/35/desafios_formacao.pdf

http://sistema4.saude.sp.gov.br/sahe/documento/indicadorQualidadeI.pdf

http://www.ans.gov.br/images/stories/prestadores/E-EFT-02.pdf

http://www.scielosp.org/pdf/rsp/v30n1/5042.pdf

Até a próxima...

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista Gestor do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapeuta Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Especializando em MBA em Gestão em Serviços de Saúde

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

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Guideline de descontinuação da VM

As novas diretrizes da American Thoracic Society e American College of Chest Physicians podem fornecer orientação adicional para clínicos como terapeutas respiratórios que gerenciam pacientes em ventilação mecânica, no Brasil os Fisioterapeutas.

Foi desenvolvido por um comitê de especialistas, para a atualização da diretriz CHEST de 2001 sobre a descontinuação da ventilação mecânica e são baseadas nas evidências mais recentes na literatura médica. As recomendações do comitê para adultos agudamente hospitalizados em ventilação mecânica por mais de 24 horas são as seguintes:

• Para pacientes com alto risco de falha de extubação que passaram por um teste de respiração espontânea (SBT), recomendamos a extubação com o uso de  ventilação não invasiva de forma preventiva (VNI). O comitê encontrou a evidência que a transição à ventilação invasiva para à não invasiva reduziu o tempo de permanência da UTI e a mortalidade a curto e a longo prazo. Os autores enfatizaram que nesses pacientes a VNI deve começar imediatamente após a extubação "para obter os benefícios de resultado".

• Sugerimos que o SBT inicial seja conduzido com PSV em vez de TUBO- T ou CPAP. O comitê escreveu que conduzir o SBT inicial com PSV era mais provável ser bem sucedido, produziu uma taxa mais elevada do sucesso da extubação, e foi associado com uma tendência para a baixa mortalidade da UTI.

• Sugerimos protocolos que tentam minimizar a sedação. O comitê descobriu que os protocolos de sedação reduziram o tempo de internação na UTI. No entanto, os protocolos não parecem diminuir o tempo no ventilador ou reduzir a mortalidade a curto prazo. Os autores não poderiam recomendar um protocolo sobre outro, mas disse que o fardo de fornecer sedação por qualquer um dos protocolos foi "muito baixo".

• Sugerimos a reabilitação protocolada voltada para a mobilização precoce. O comitê escreveu que os pacientes que receberam a intervenção passaram menos tempo no ventilador e eram mais propensos a serem capazes de andar quando saíram do hospital. No entanto, sua taxa de mortalidade permaneceu inalterada. Os autores observaram que os exercícios criaram trabalho adicional para o pessoal da UTI que pode ter ocorrido em detrimento de outras prioridades de cuidados.

• Sugerimos o tratamento de pacientes com protocolo de desmame do ventilador. O comitê disse que os pacientes gerenciados pelo protocolo gastaram em média 25 horas menos com ventilação mecânica e foram dispensados ​​da UTI um dia cedo. No entanto, sua taxa de mortalidade permaneceu inalterada.

• Sugerimos realizar um teste de vazamento do cuff (Cuff leak test) em pacientes que atendem aos critérios de extubação e são considerados de alto risco para o estridor pós-extubação. O comitê sugeriu que o teste deve ser usado somente em pacientes com alto risco de estridor após a extubação. Embora os pacientes que passaram no teste tivessem menor estridor e taxas de reintubação, os autores escreveram que uma alta porcentagem de pacientes que falharam no teste poderiam ser extubados com sucesso.

• Para pacientes que falharam no teste de vazamento do cuff, mas estão prontos para extubação, sugerimos administrar esteróides sistêmicos pelo menos quatro horas antes da extubação. O comitê disse que o julgamento clínico deve ter prioridade sobre os resultados dos testes, e acrescentou que a curta duração da terapia com esteróides era susceptível de melhorar as taxas de sucesso sem resultar em eventos adversos.

Timothy Girard, da Universidade de Pittsburgh, enfatizou que as diretrizes não pretendem prescrever abordagens de cuidados que devem ser aplicadas a todos os pacientes, mas sim ajudar a reduzir as variações na prática. "Procuramos resumir as melhores evidências disponíveis de forma clara e sucinta para que os clínicos saibam o que a evidência diz sobre como liberar a maioria dos pacientes da UTI ventilados mecanicamente de forma rápida e segura", disse ele.

Até a próxima...

http://www.aarc.org/ats-accp-publish-new-ventilator-discontinuation-guidelines/

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista Guardião do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapeuta Emergêncista (ERWS)

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Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

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Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

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