Nós sabemos que o uso de VNI pode nos proporcionar um resultado importante na prevenção da intubação e mortalidade em alguns grupos de pacientes, assim como em pacientes em pós-operatórios específicos. Mas e em pacientes com esofagectomia? Será que A VNI poderá ser instituída?
A esofagectomia consiste na remoção de parte ou de todo o esôfago, a depender da área afetada e a necessidade de ressecção para a retirada do tumor. Em alguns casos a cirurgia pode se estender até a uma parte do estômago.
As duas principais técnicas utilizadas para a remoção cirúrgica são:
- Esofagectomia aberta: O esôfago é retirado com incisões no abdome e na caixa torácica. Se as principais incisões são no abdome e pescoço é denominado esofagectomia transhiatal. Em alguns procedimentos as incisões são no pescoço, tórax e abdome.
- Esofagectomia minimamente invasiva: Esta técnica é utilizada em tumores em estágios iniciais, nos quais o esôfago pode ser removido através de várias pequenas incisões com auxílio de um endoscópio para monitorar todo o procedimento.
O Pós- operatório
O pós operatório destes pacientes na UTI (unidade de terapia intensiva) é basicamente extubação precoce devido seus pacientes terem um perfil em muitos casos de desnutrição e história de tabagismo pesado (e/ou DPOC). Outro fator importante e manter expansibilidade da caixa torácica e força de tosse preservada embora estejam dificultadas, pois apresentam várias incisões no abdome e tórax juntamente em quase todos os casos presença de drenos torácicos bilateralmente.
O pós operatório destes pacientes na UTI (unidade de terapia intensiva) é basicamente extubação precoce devido seus pacientes terem um perfil em muitos casos de desnutrição e história de tabagismo pesado (e/ou DPOC). Outro fator importante e manter expansibilidade da caixa torácica e força de tosse preservada embora estejam dificultadas, pois apresentam várias incisões no abdome e tórax juntamente em quase todos os casos presença de drenos torácicos bilateralmente.
Com isso nosso grande desafio será com os pacientes que evoluem para insuficiência respiratória no pós operatório, pois em quase todos os casos os cirurgiões não são a favor de realizar VNI devido as chances de deiscência da anastomose que geralmente fica posicionada na parte alta do sistema gástrico.
Mas o que dizem as evidências?
Um estudo publicado na Chest em 2015 com modelos suínos ex vivo e in vitro, teve como objetivo verificar a tolerância das pressões que a anastomose poderia suportar e se está pressão poderia ser transmitida para está anastomose. E neste estudo a VNI era ofertada por uma máscara laríngea.
Os autores encontraram que o uso de pressões de 44 cmH20 geraram perfuração na anastomose e não obtiveram diferenças nos modelos experimentais, assim como a anastomose tolerou até 40 cmH20 e destes apenas 15 cmH20 era transmitido para o esôfago.
Os autores concluiram que a VNI era segura e uma ótima ferramenta para evitar a intubação nos modelos experimentais.
Em outro estudo, RAMAN e cols queriam obter um julgamento final em relação ao uso de VNI em pós operatório de esofagectomia. Todos os estudos anteriores foram realizados em modelos suínos, então foi proposto um trabalho com modelos humanos usando 10 cadáveres. As anastomoses dos cadáveres suportaram 39 cmH20 antes do vazamento de ar. Não houve diferença significativa no limiar de pressão tolerada nos modelos suínos e humanos e sendo concluído que os dois modelos toleram múltiplas pressões e colocando um ponto final no assunto. As limitações é de uma amostra pequena e os tecidos do paciente com câncer sofrem radiações pela radioterapia e outra complicação são pacientes desnutridos.
Em outro estudo, RAMAN e cols queriam obter um julgamento final em relação ao uso de VNI em pós operatório de esofagectomia. Todos os estudos anteriores foram realizados em modelos suínos, então foi proposto um trabalho com modelos humanos usando 10 cadáveres. As anastomoses dos cadáveres suportaram 39 cmH20 antes do vazamento de ar. Não houve diferença significativa no limiar de pressão tolerada nos modelos suínos e humanos e sendo concluído que os dois modelos toleram múltiplas pressões e colocando um ponto final no assunto. As limitações é de uma amostra pequena e os tecidos do paciente com câncer sofrem radiações pela radioterapia e outra complicação são pacientes desnutridos.
Podemos usar VNI com segurança nos pacientes submetidos à esofagectomia e tentar retirar culturas alimentadas no meio da terapia intensiva?
O que acham???
1)- Raman V, MacGlaflin CE, Erkmen CP. Noninvasive positive pressure ventilation following esophagectomy: safety demonstrated in a pig model. Chest 2015;147:356-61.
2)- Vignesh Raman, Obinna G. Ofoche, Daniel J. Chentorycki, Cherie P. Erkmen. Cadaveric validation of porcine model suggests noninvasive positive pressure ventilation may be safe following esophagectomy. Ann Transl Med 2015;3(21):327
3)- Kai-Yan Yu, Lei Zhao, Zi Chen, Min Yang. Noninvasive positive pressure ventilation for the treatment of acute respiratory distress syndrome following esophagectomy for esophageal cancer: a clinical comparative study. J Thorac Dis 2013;5(6):777-782. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.09.09
4)- http://www.oncoguia.org.br/conteudo/tratamento-cirurgico-do-cancer-de-esofago/1842/224/
Felipe Campos Ferreira
Fisioterapeuta Titular – UTI
Adulto – Hospital de Câncer de Barretos – SP
Tutor da Fisioterapia –
Residência multiprofissional em UTI – Hospital de Câncer de Barretos SP
Fisioterapeuta Plantonista UTI
Adulto – Santa Casa de Barretos – SP
Professor Pós Graduação em
Urgência, Emergência e Terapia Intensiva – FACISB
Especialista em Fisioterapia
Cardiorrespiratória – SCMP – MG
Graduação em Fisioterapia –
CLARETIANO – Batatais - SP
