Guideline de descontinuação da VM

As novas diretrizes da American Thoracic Society e American College of Chest Physicians podem fornecer orientação adicional para clínicos como terapeutas respiratórios que gerenciam pacientes em ventilação mecânica, no Brasil os Fisioterapeutas.

Foi desenvolvido por um comitê de especialistas, para a atualização da diretriz CHEST de 2001 sobre a descontinuação da ventilação mecânica e são baseadas nas evidências mais recentes na literatura médica. As recomendações do comitê para adultos agudamente hospitalizados em ventilação mecânica por mais de 24 horas são as seguintes:

• Para pacientes com alto risco de falha de extubação que passaram por um teste de respiração espontânea (SBT), recomendamos a extubação com o uso de  ventilação não invasiva de forma preventiva (VNI). O comitê encontrou a evidência que a transição à ventilação invasiva para à não invasiva reduziu o tempo de permanência da UTI e a mortalidade a curto e a longo prazo. Os autores enfatizaram que nesses pacientes a VNI deve começar imediatamente após a extubação "para obter os benefícios de resultado".

• Sugerimos que o SBT inicial seja conduzido com PSV em vez de TUBO- T ou CPAP. O comitê escreveu que conduzir o SBT inicial com PSV era mais provável ser bem sucedido, produziu uma taxa mais elevada do sucesso da extubação, e foi associado com uma tendência para a baixa mortalidade da UTI.

• Sugerimos protocolos que tentam minimizar a sedação. O comitê descobriu que os protocolos de sedação reduziram o tempo de internação na UTI. No entanto, os protocolos não parecem diminuir o tempo no ventilador ou reduzir a mortalidade a curto prazo. Os autores não poderiam recomendar um protocolo sobre outro, mas disse que o fardo de fornecer sedação por qualquer um dos protocolos foi "muito baixo".

• Sugerimos a reabilitação protocolada voltada para a mobilização precoce. O comitê escreveu que os pacientes que receberam a intervenção passaram menos tempo no ventilador e eram mais propensos a serem capazes de andar quando saíram do hospital. No entanto, sua taxa de mortalidade permaneceu inalterada. Os autores observaram que os exercícios criaram trabalho adicional para o pessoal da UTI que pode ter ocorrido em detrimento de outras prioridades de cuidados.

• Sugerimos o tratamento de pacientes com protocolo de desmame do ventilador. O comitê disse que os pacientes gerenciados pelo protocolo gastaram em média 25 horas menos com ventilação mecânica e foram dispensados ​​da UTI um dia cedo. No entanto, sua taxa de mortalidade permaneceu inalterada.

• Sugerimos realizar um teste de vazamento do cuff (Cuff leak test) em pacientes que atendem aos critérios de extubação e são considerados de alto risco para o estridor pós-extubação. O comitê sugeriu que o teste deve ser usado somente em pacientes com alto risco de estridor após a extubação. Embora os pacientes que passaram no teste tivessem menor estridor e taxas de reintubação, os autores escreveram que uma alta porcentagem de pacientes que falharam no teste poderiam ser extubados com sucesso.

• Para pacientes que falharam no teste de vazamento do cuff, mas estão prontos para extubação, sugerimos administrar esteróides sistêmicos pelo menos quatro horas antes da extubação. O comitê disse que o julgamento clínico deve ter prioridade sobre os resultados dos testes, e acrescentou que a curta duração da terapia com esteróides era susceptível de melhorar as taxas de sucesso sem resultar em eventos adversos.

Timothy Girard, da Universidade de Pittsburgh, enfatizou que as diretrizes não pretendem prescrever abordagens de cuidados que devem ser aplicadas a todos os pacientes, mas sim ajudar a reduzir as variações na prática. "Procuramos resumir as melhores evidências disponíveis de forma clara e sucinta para que os clínicos saibam o que a evidência diz sobre como liberar a maioria dos pacientes da UTI ventilados mecanicamente de forma rápida e segura", disse ele.

Até a próxima...

http://www.aarc.org/ats-accp-publish-new-ventilator-discontinuation-guidelines/

Fernando Acácio Batista

Fisioterapeuta Intensivista Guardião do Hospital Sancta Maggiore

Fisioterapeuta Emergêncista (ERWS)

Co- fundador e Professor da Liga da Fisiointensiva

Professor da Especialização em Fisioterapia Intensiva da Liga da Fisiointensiva

Professor do Aperfeiçoamento teórico da Liga da Fisiointensiva

Especialização em Fisioterapia Respiratória pela ISCMSP

Especialização em Fisioterapia em UTI pelo HFMUSP

Mestrando em Terapia Intensiva pelo IBRATI

http://lattes.cnpq.br/3951715682086759

DEVEMOS FAZER VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA EM PÓS OPERATÓRIO DE ESOFAGECTOMIA?

Nós sabemos que o uso de VNI pode nos proporcionar um resultado importante na prevenção da intubação e mortalidade em alguns grupos de pacientes, assim como em pacientes em pós-operatórios específicos. Mas e em pacientes com esofagectomia? Será que A VNI poderá ser instituída?

A esofagectomia consiste na remoção de parte ou de todo o esôfago, a depender da área afetada e a necessidade de ressecção para a retirada do tumor. Em alguns casos a cirurgia pode se estender até a uma parte do estômago. 

As duas principais técnicas utilizadas para a remoção cirúrgica são:

• Esofagectomia aberta: O esôfago é retirado com incisões no abdome e na caixa torácica. Se as principais incisões são no abdome e pescoço é denominado esofagectomia transhiatal. Em alguns procedimentos as incisões são no pescoço, tórax e abdome. 
• Esofagectomia minimamente invasiva: Esta técnica é utilizada em tumores em estágios iniciais, nos quais o esôfago pode ser removido através de várias pequenas incisões com auxílio de um endoscópio para monitorar todo o procedimento.

Um dado interessante é que as complicações respiratórias em casos de esofagectomia podem chegar a 40%.

O Pós- operatório

O pós operatório destes pacientes na UTI (unidade de terapia intensiva) é basicamente extubação precoce devido seus pacientes terem um perfil em muitos casos de desnutrição e história de tabagismo pesado (e/ou DPOC). Outro fator importante e manter expansibilidade da caixa torácica e força de tosse preservada embora estejam dificultadas, pois apresentam várias incisões no abdome e tórax juntamente em quase todos os casos presença de drenos torácicos bilateralmente.

Com isso nosso grande desafio será com os pacientes que evoluem para insuficiência respiratória no pós operatório, pois em quase todos os casos os cirurgiões não são a favor de realizar VNI devido as chances de deiscência da anastomose que geralmente fica posicionada na parte alta do sistema gástrico. 

Mas o que dizem as evidências?
 

Um estudo publicado na Chest em 2015 com modelos suínos ex vivo e in vitro, teve como objetivo verificar a tolerância das pressões que a anastomose poderia suportar e se está pressão poderia ser transmitida para está anastomose. E neste estudo a VNI era ofertada por uma máscara laríngea. 

Os autores encontraram que o uso de pressões de 44 cmH20 geraram perfuração na anastomose e não obtiveram diferenças nos modelos  experimentais, assim como  a anastomose tolerou até 40 cmH20 e destes apenas 15 cmH20 era transmitido para o esôfago.

Os autores concluiram que a VNI era segura e uma ótima ferramenta para evitar a intubação nos modelos experimentais.

Em outro estudo, RAMAN e cols queriam obter um julgamento final em relação ao uso de VNI em pós operatório de esofagectomia. Todos os estudos anteriores foram realizados em modelos suínos, então foi proposto um trabalho com modelos humanos usando 10 cadáveres. As anastomoses dos cadáveres suportaram 39 cmH20 antes do vazamento de ar. Não houve diferença significativa no limiar de pressão tolerada nos modelos suínos e humanos e sendo concluído que os dois modelos toleram múltiplas pressões e colocando um ponto final no assunto. As limitações é de uma amostra pequena e os tecidos do paciente com câncer sofrem radiações pela radioterapia e outra complicação são pacientes desnutridos.

Podemos usar VNI com segurança nos pacientes submetidos à esofagectomia e tentar retirar culturas alimentadas no meio da terapia intensiva?

O que acham???

1)- Raman V, MacGlaflin CE, Erkmen CP. Noninvasive positive pressure ventilation following esophagectomy: safety demonstrated in a pig model. Chest 2015;147:356-61. 

2)- Vignesh Raman, Obinna G. Ofoche, Daniel J. Chentorycki, Cherie P. Erkmen. Cadaveric validation of porcine model suggests noninvasive positive pressure ventilation may be safe following esophagectomy. Ann Transl Med 2015;3(21):327 

3)- Kai-Yan Yu, Lei Zhao, Zi Chen, Min Yang. Noninvasive positive pressure ventilation for the treatment of acute respiratory distress syndrome following esophagectomy for esophageal cancer: a clinical comparative study. J Thorac Dis 2013;5(6):777-782. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.09.09 

4)- http://www.oncoguia.org.br/conteudo/tratamento-cirurgico-do-cancer-de-esofago/1842/224/ 

Felipe Campos Ferreira

Fisioterapeuta Titular – UTI Adulto – Hospital de Câncer de Barretos – SP

Tutor da Fisioterapia – Residência multiprofissional em UTI – Hospital de Câncer de Barretos SP

Fisioterapeuta Plantonista UTI Adulto – Santa Casa de Barretos – SP

Professor Pós Graduação em Urgência, Emergência e Terapia Intensiva – FACISB

Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória – SCMP – MG

Graduação em Fisioterapia – CLARETIANO – Batatais - SP