As novas diretrizes da American Thoracic Society e American College of Chest Physicians podem fornecer orientação adicional para clínicos como terapeutas respiratórios que gerenciam pacientes em ventilação mecânica, no Brasil os Fisioterapeutas.
Foi desenvolvido por um comitê de especialistas, para a atualização da diretriz CHEST de 2001 sobre a descontinuação da ventilação mecânica e são baseadas nas evidências mais recentes na literatura médica. As recomendações do comitê para adultos agudamente hospitalizados em ventilação mecânica por mais de 24 horas são as seguintes:
- Para pacientes com alto risco de falha de extubação que passaram por um teste de respiração espontânea (SBT), recomendamos a extubação com o uso de ventilação não invasiva de forma preventiva (VNI). O comitê encontrou a evidência que a transição à ventilação invasiva para à não invasiva reduziu o tempo de permanência da UTI e a mortalidade a curto e a longo prazo. Os autores enfatizaram que nesses pacientes a VNI deve começar imediatamente após a extubação "para obter os benefícios de resultado".
- Sugerimos que o SBT inicial seja conduzido com PSV em vez de TUBO- T ou CPAP. O comitê escreveu que conduzir o SBT inicial com PSV era mais provável ser bem sucedido, produziu uma taxa mais elevada do sucesso da extubação, e foi associado com uma tendência para a baixa mortalidade da UTI.
- Sugerimos protocolos que tentam minimizar a sedação. O comitê descobriu que os protocolos de sedação reduziram o tempo de internação na UTI. No entanto, os protocolos não parecem diminuir o tempo no ventilador ou reduzir a mortalidade a curto prazo. Os autores não poderiam recomendar um protocolo sobre outro, mas disse que o fardo de fornecer sedação por qualquer um dos protocolos foi "muito baixo".
- Sugerimos a reabilitação protocolada voltada para a mobilização precoce. O comitê escreveu que os pacientes que receberam a intervenção passaram menos tempo no ventilador e eram mais propensos a serem capazes de andar quando saíram do hospital. No entanto, sua taxa de mortalidade permaneceu inalterada. Os autores observaram que os exercícios criaram trabalho adicional para o pessoal da UTI que pode ter ocorrido em detrimento de outras prioridades de cuidados.
- Sugerimos o tratamento de pacientes com protocolo de desmame do ventilador. O comitê disse que os pacientes gerenciados pelo protocolo gastaram em média 25 horas menos com ventilação mecânica e foram dispensados da UTI um dia cedo. No entanto, sua taxa de mortalidade permaneceu inalterada.
- Sugerimos realizar um teste de vazamento do cuff (Cuff leak test) em pacientes que atendem aos critérios de extubação e são considerados de alto risco para o estridor pós-extubação. O comitê sugeriu que o teste deve ser usado somente em pacientes com alto risco de estridor após a extubação. Embora os pacientes que passaram no teste tivessem menor estridor e taxas de reintubação, os autores escreveram que uma alta porcentagem de pacientes que falharam no teste poderiam ser extubados com sucesso.
- Para pacientes que falharam no teste de vazamento do cuff, mas estão prontos para extubação, sugerimos administrar esteróides sistêmicos pelo menos quatro horas antes da extubação. O comitê disse que o julgamento clínico deve ter prioridade sobre os resultados dos testes, e acrescentou que a curta duração da terapia com esteróides era susceptível de melhorar as taxas de sucesso sem resultar em eventos adversos.
Timothy Girard, da Universidade de Pittsburgh, enfatizou que as diretrizes não pretendem prescrever abordagens de cuidados que devem ser aplicadas a todos os pacientes, mas sim ajudar a reduzir as variações na prática. "Procuramos resumir as melhores evidências disponíveis de forma clara e sucinta para que os clínicos saibam o que a evidência diz sobre como liberar a maioria dos pacientes da UTI ventilados mecanicamente de forma rápida e segura", disse ele.
http://www.aarc.org/ats-accp-publish-new-ventilator-discontinuation-guidelines/
